骨骼和关节开放性手术成功,不仅取决于手术时是否遵循严格的无菌操作规程,而且精细、轻柔的组织分离和正确的解剖学手术入路更为重要,若术后引起创口感染或骨髓炎则这种努力也是徒劳的。
如能够严格执行无菌术以及合理使用抗生素,这些后遗症的发生率可减少3%以下。对于清洁创,即无污染和无感染病例,在麻醉时应大剂量静脉滴注杀菌性抗生素(如β-内酰胺类,如头孢菌素类药物),并在90分钟内重复使用。但必须在术前应给予足够长时间的抗生素,以保证术中血液维持有效的药物浓度。如创口未污染和感染,或术中组织未严重受损,术后就无需应用抗生素。对创口有感染的病例,术后至少连用7天抗生素。但选择长期使用的抗生素应根据细菌培养和药敏试验(术中采集的样品)的结果而定。
详细讨论手术包、手术衣及其他用品的消毒方法不属于本书范围(注:一般兽医外科学都有讲述)。通常高压蒸汽灭菌(250F,即15磅压力,15分钟)是消毒手术器械及棉织品(诸如隔离布和手术衣)等最常用的方法。每个手术包中应放置灭菌指示条,后者当达到适宜的灭菌温度时就会发生颜色的变化。高压灭菌的总时间不同于接触时间,总时间是指蒸汽足以穿透最大包裹所需时间,一般最少要12-15分钟。灭菌指示条是确定是否达到灭菌总时间的唯一方法。环氧乙烷也是一种非常有效的消毒方法,主要适用于不能耐高温的物品,如手术电钻和其他单个金属器械的消毒。
适宜的保定、皮肤准备和隔离是无菌术的重要组成部分,而这些常被忽视。对于四肢所有手术,包括髖部和肩部,建议使用无菌弹性袜式绷带( stockinette)隔离。为使整个肢体隔离,使用双层无菌弹性袜式绷带以便术者握住患肢,并根据需要任意操作。骨折复位时,明显需要腿在不同平面上呈直线。脱位复位时,可用全肢提供另一个杠杆力或扭转力以协助复位。
用40号刀片的电推子环绕肢体剃毛,从腹股沟或腋部开始至预皮肤切开线的远端一定距离。如为髋部和肩部手术入路,其剃毛向上延伸至背中部。如为肘关节或膝关节以下的手术人路,其剃毛通常从指(趾)开始向上延伸至肘部或滕部即可。用胶带粘贴到指(趾)部和脚部,使其呈马镫形,以利于腿的悬吊。剩余未剃毛部位用纱布缠绕或套入乳胶或塑料手套,再用胶带固定(图1A和B)接着将动物放在手术台上,剃毛腿朝上,用胶带环套马镫形胶带和输液架或天花板钩将腿悬吊(图2)。并将患肢从中线向外斜拉45°-60°,便于充分地进行皮肤消毒和术部隔离已证明,聚维酮碘3(“有机碘”)或洗必泰制剂是最有效的动物皮肤消毒药。用无菌棉球浸透手术擦洗液(水稀释50%)擦洗术部皮肤。先从皮肤预切口处开始,再向外扩展至整个剃毛范围,1分钟后用干的无菌纱布擦去产生的泡沫,其顺序也是从皮肤预切口线开始向周围扩展至整个剃毛区域。反复5次,最后喷上或涂上聚维酮碘溶液、洗必泰溶液或70%~80%的异丙醇,自然晾干。聚维酮碘溶液和洗必泰手术刷对手术人员的手臂擦拭也有很好的消毒效果。
旦术者和助手穿戴好手术衣和手套就马上准备术部隔离。首先在患肢腹股沟或腋部周围放置4块创巾(图3)。巡回助手握住未消毒的腿部并剪断悬系胶带,保持腿原悬吊的位置。术者用一块无菌创巾将已部分缠卷绷带和胶带的腿裹握(图4A),然后将腿立起远离手术台。创巾从指(趾)部折叠并用巾钳固定(图4B)。将卷好的无菌筒状弹性绷带套住脚(图4C),并向下展开,在展开过程中注意不要碰到未消毒的部分。当弹性袜式绷带展开至创巾处时,将创巾和绷带接在一起并用巾钳固定在皮肤上(图5A)。图5B和5C展示了髋部和肩部区域的隔离方法。(网状棉织弹性袜式绷带预先准备。
图1A.腿下部未剃毛区域从指(趾)端向上至剃毛部位用卷轴绷带缠卷或套上乳胶或塑料手套;B.用胶带做成马形,并粘贴在绷带或手套上。
好并灭菌,根据大腿和臂部的适宜直径并按腿长的1倍将绷带剪成两半。将一半绷带向内拉,与另一半打结或用胶带将绷带切口端粘在一起,使其呈一长的袋子。将未切开端绷带向闭合端反卷,就像卷长筒袜子一样。消毒和隔离准备完毕。另外,也可用预先灭菌好的防湿弹性袜式绷带①。现在腿可以放到手术台的无菌创巾上,如腿下的创巾没有完全覆盖手术台面,应增加第5块创巾
(图6)。接下来一块大的有孔隔离布覆盖于动物和手术台上,已用弹性袜式绷带隔离的患肢则从此孔穿出。为便于大隔离布展开,可采用手风琴式折叠(图7和图8),也可以根据现有条件选择大隔离布。用4块大的创巾如图9所示置于腿四周,或按图10所示铺放裂口创巾。有薄棉织创巾和浸渍过的
(防水)纸质创巾两种,可根据术者喜爱任选其中一种。在任何情况下,大创巾都应完全将手术台和患病动物覆盖。这就意味对于体型小的犬和猫,其大创巾最小为120厘米×120厘米(48inx48in)体型大的犬,则最小应为120厘米×180厘米(48imx72in)。
在预皮肤切口线上剪开弹性袜式绷带。皮肤切开后,绷带切缘向内折叠并用16毫米米歇尔皮肤夹(图11A)或用缝合法(图11B)将皮肤切缘与弹性袜式绷带固定在一起。如为创巾,宁可将创巾与皮肤切缘固定在一起。黏性塑料创巾①有它的优点,虽然其价格在兽医外科的应用稍受到一定的限制,但在某些情况下还是有用的,因该创巾不透水但透明,故可用于一些难以隔离的部位(如脚和会阴部
以及手术中需要有一个可视范围大的部位,如矫正骨切开术。遗憾的是这种创巾粘贴动物皮肤效果并不是很好,即使剃毛和洗剧彻底。因此必须在皮肤上喷撒另外一种黏合剂使其产生良好的黏性作用图12A)。即使这样,在手术过程中,手术区域活动较多时,黏性塑料创巾仍会与皮肤松脱。如用弹性袜式绷带作为患肢的隔离材料,按常规套上,然后将细带剪一很大的洞,显露大块皮肤,粘贴塑料创中。还有一种方法可选用,即弹性袜式绷带只向上部分展开,其黏性塑料创巾覆盖在4块创巾围成的术部皮肤上。在髋部或者肩部手术时,可将弹性袜式绷带的内侧面展开与棉织创巾固定在一起(但不包括外侧),外侧面则空出来粘贴黏性塑料创由(图12B)。
四肢末端部位的术前准备和隔离存在一些无菌术技术的特殊性。如手术部位是腕部或跗部,其剃毛要从手术区域向下剃至指(趾)近端,用胶带将指(趾)部包裹悬吊以利于洗刷。由于指(趾)部不做术前准备,故在手术中必须将其包裹起来以防止被液体浸湿和污染手术区域。当助手剪断悬吊胶带时,术者一手借助无菌创巾支撑腿,另一手则抓住脚(图13A),然后按前述的方法展开弹性袜式绷带(图13B)。用消毒手术手套罩住指(趾)部和掌(跖)部(图13C),再在手术手套外缠绕灭菌弹性绷带以防其脱落。黏性塑料创巾可有效地替代弹性袜式绷带,因为这样就可以不需再放置手术手套来防止液体浸湿。如手术部位向掌(跖)中部延伸,其整个脚必须做术前准备,因无法将术部与脚的剩余部位隔离开。剃毛后,用巴克豪斯巾钳钳住一个指甲将腿悬吊起来(图14)。由于肉垫很难彻底清洗和消毒,
故其清洗消毒时要特别注意。然后腿和脚按前面介绍的方法放置弹性袜式绷带。此时因整个脚都作术前准备,故无需再用手术手套包裹。也可不用弹性袜式绷带而用黏性塑料创巾。对于躯干、颈部和头部手术,其隔离技术很简单。皮肤术前准备后,确定切口范围,围绕术部放置4块创巾,用巾钳固定到皮肤上,再覆盖大的隔离布(其大小与前述相似)。皮肤切开后用缝合夹或缝线将创巾和皮肤固定。若用一次性纸质创巾会很方便,直接将其与皮肤创缘夹起固定即可,不必用棉织皮肤创巾。有一点值得强调的是,充分的隔离措施可减轻术者的工作负担,不会担心一不留神手或器械接触到污染的地方。如创巾足够大,切口周围的合理区域内都是“安全的”。手术时间越长,隔离措施和其他无菌技术就愈显得重要。已证明,手术时间超过1小时的创口感染要比手术时间小于1小时的更明
