如手术严格按无菌技术执行,其手术入路打开的成功与否取决于术者的操作技术,应尽可能少地减少组织的损伤。虽然这里所描述的许多手术技术对有经验的外科医生来说是熟知的,但希望通过回顾会对实习医生有所帮助,同时也可引导学生学习这方面内容。

　　1.4.1皮肤切开和皮下组织分离

　　先干净完整地一刀切开皮肤和皮下筋膜后再寻找出血的血管。只有完全切开皮下筋膜,其皮肤切口才张开,随后切缘外翻,有利于钳夹出血点。彻底止血对获取最佳皮肤愈合是必要的。使用高频电刀对凝固小出血点很有价值,一方面可节省手术时间,另一方面可保持术部干净。遗憾的是,这项技术兽医外科医生并不常应用。

　　多数情况下,沿皮肤切口线切开皮下脂肪,向下切至直接附着于肌肉的深筋膜层。一般需通过皮下钝性分离技术(图15)将脂肪与深筋膜层分离开。这种方法可让皮肤得到广泛的牵引,对局部血供影响最小,并显露深筋膜,以便看清准备要切开的筋膜。

　　绝不可用止血(挤压)钳夹持皮肤切缘,最好用艾利斯氏钳钳持皮下筋膜以减少其损伤,竭力提倡用拉钩作为避免组织损伤的器械。图16为几种常用的拉钩。杰尔皮自动牵开器实际上是术者的第三助手。霍曼拉钩和迈耶丁椎板切除拉钩在骨盆和髋部手术时尤为适用。选用有齿拉钩时,如沃尔克曼拉钩、森拉钩、马蒂厄拉钩,宁可用锐齿拉钩而不用圆齿拉钩,因后者牵引组织易滑脱,所引起的组织损伤比锐齿拉钩大.

　　深筋膜可松散地附着在肌肉组织上,实际游离在肌肉上面(如阔筋膜),但有的深筋膜则紧密附着深部组织,难以从肌鞘上分离开,尤其是肘关节和膝关节远端部位.

　　图17介绍了一种切开游离筋膜但不损伤深部组织的方法。用手术刀切开紧密附着的筋膜,注意无论何时应直接在肌间隔处切开筋膜。筋膜本身不具有收缩的能力,但常随筋膜切开处显露的肌肉一起收缩.

　　14.2肌肉分离、剥离和牵引

　　分离和剥离骨上的肌肉,显露骨骼。无论何时不能切开肌肉,更不能横切肌肉,应尽可能少地切开肌腱。对于早期肌肉功能的恢复,没有什么比巧妙而轻柔地分离肌肉更为重要了。

　　肌肉借助深筋膜附着在躯干和四肢骨骼的周围,形如管状。深筋膜切开后,肌肉处于相对游离的状态,其起、止点除外。肌肉之间的间隙,称为肌间隔,为极其疏松的筋膜组织。邻近肌肉的肌腹间很少黏附在一起。因此,为分离肌肉,在切开深筋膜后,只需分离肌间隔即可。此法按图18所示进行操作。

　　一旦肌肉间彼此分离开,就需将其剥离、牵引。有些肌肉,因其在骨膜上无广泛的附着,故易从其下层的骨上剥离。例如,按类似于图18所示的钝性分离方法,股外侧肌和股中间肌的肌腹易从股骨干骨膜上的疏松肌肉筋膜附着部剥离开(见插图72股骨干手术入路)。

　　在肌肉紧密地附着于骨的部位,应采用不同的方法予以剥离。骨膜下剥离可在不破坏肌纤维的前提下将肌肉从骨的起、止点剥离开。切开骨膜,用骨膜剥离器在骨膜下剥离(图19)。一种窄而锋利、稍弯曲的骨膜剥离器(诸如 Langenbeck或 AO/ASIH型)使用起来很方便。因犬骨膜较薄,且与肌肉附着紧密,故骨发育成熟时其骨膜难以剥离。未成年犬其骨膜厚而坚韧,切开和剥离不易破损。

　　一种有趣的肌肉附着到骨骼上的方式为肉质附着,即肌肉筋膜大面积的附着在骨膜上。臀中肌起始于髂骨翼和髂嵴就是这类附着方式。通过切开筋膜与骨膜间的连接将肉质附着剥离。手持骨膜剥离器、手术刀片或骨凿,几乎与髂骨平行,采用“刮胡须”的动作将肌肉从骨上剥离。重要的是要按正确的方向剥离,即与肌纤维方向相对应,在成年犬应顺着肌纤维方向剥离,因这样肌纤维是从骨膜上分离开,其肌纤维的磨损和撕裂程度要轻于按肌纤维相反方向的剥离(图20)。这些分离的肌肉不可能再缝回到骨上,但如其主要起、止腱保留完好或加以缝合,则可通过局部纤维化而再附着于骨上。

　　在有些情况下,可通过切断肌肉附着在骨上的肌腱或腱膜,使其游离,这种方法称为腱切断术腱切断法有以下几种情况

　　1.施行腱切断术时,附着在骨上的腱残端要留足够的长度,以便腱缝合再连接(见插图25E和图21)。

　　2.因腱短而不利于腱缝合的部位,可靠近骨将腱切断,再用缝线直接将其连接到骨上(图22)。

　　3.肌腱或腱膜切断离骨极近,无法缝合。最好的范例是胸腰段脊柱背侧手术人路时腰椎上的腰肌剥离(见插图18)

　　4.骨性腱止点可施行骨切开术,将腱和肌肉反折(见插图77)。骨切开术需用动力振荡锯或摆动锯、手锯、吉利线锯或骨凿等器械。锯骨时需用生理盐水冲洗,防止骨热性坏死引起术后骨愈合延迟或骨不连。尽管有多种方法可将切下的骨片重新连接,但其中一些方法最适用,见图23和图24。

　　肌肉剥离后牵引,并保持用拉钩牵拉肌肉。图16展示了几种拉钩已足够使用,尽管还有许多其他可选用的拉钩。为充分显露创野,至少有一把自动牵开器和一把手持拉钩。一个术者如没有助手,用两把自动牵开器仍能做好手术。

　　在分离和剥离肌肉的过程中,会遇到许多大血管和主要神经干位于肌间筋膜平面。显而易见,必须要保护这些血管和神经免受损伤。手术部位的解剖必须熟知,如有必要每次术前应予以温习。有关这方面的详细内容见“解剖”部分。

　　不论何时,血管和神经应与邻近肌肉一同牵拉,此技术的优点在于将肌肉作为神经血管的保护层也可防止过分牵拉血管和神经干。如必须牵拉血管和神经才能充分显露下层的组织,应仔细用钝性分离的方法将血管或神经从其包裹的筋膜中分离出来。对于血管、神经的分离,蚊式止血钳很有用,因其可避免用组织剪分离意外剪断血管或神经的可能:如血管、神经很松弛。可用6.4毫米(14英寸的彭罗氏管(注:为一种乳胶引流管)从其下面穿过牵拉,然后又可用于维持引流。此牵引法对血管和神经的损伤远小于金属器械的牵引。
 

　　1.4.3闭合

　　近年来缝合材料在使用性能和产品种类上都得到了极大的提高。事实上,肠线正逐渐被合成的可吸收材料取代,已出现有单股缝线,它可作为不可吸收材料选用。缝合材料和缝合方式的选择更多体现了外科医师的个人偏好。外科医师很难在这个问题上达成一致,下面列出作者认可的缝合材料和缝合方式,供参考。

　　1.缝合材料

　　不可吸收材料任何要埋入组织的缝合材料都必须经过高压蒸汽或环氧乙烷灭菌。化学消毒液消毒效果不确实。尼龙和聚丙烯等单股缝合材料与编织缝合材料比较,组织感染率低和局部反应轻微,为最常选用,最重要的是其张力大、维持时间长,适用于皮肤缝合。

　　可吸收材料有两种类型的合成可吸收材料可供选择。第一类是以羟乙酸乳酸聚酯(Veny1)和聚乙酸酯( Dexon2)为代表的编织缝合材料。这类材料使用性能非常好,组织中半衰期为14天,引起的局部反应比肠线小。第二类合成材料是聚二氧六环酮(PDs),是单股缝合材料,组织中的半衰期为50天。尽管这种材料的使用性能不及编织材料,但它是一种用途很广的缝合材料,在组织愈合期间可长时间保持足够的强度,几乎可用于任何组织和部位的缝合。因此,在许多情况下它可替代不可吸收缝合材料,由此而降低不可吸收缝合材料所致的感染率,尤其较粗缝线感染率降低更显著。

　　2关节囊的缝合

　　关节囊支持缝线良好,从关节囊可靠性及其安全性考虑,常采用结节缝合。关节囊缝合材料有多种选择,其选择总原则如下关节囊张力不大以及关节囊对稳定关节并不重要者,其关节囊缝合可用小号(2-0-4-0)可吸收缝线缝合,或用不可吸收缝线结节缝合。

　　②如在关节囊张力大的情况下缝合或重叠缝合关节囊以加强其稳定性,可用3-0-1号的不可吸收缝线结节缝合。对缝合材料的选择并无严格规定,不过,尼龙和聚丙烯等单股缝合材料并没有证实像编织缝合材料那样有感染性。重要的是不可吸收缝线缝合关节囊时不能穿透滑膜层,否则缝线会和关节软骨发生摩擦,导致关节软骨损伤。伦伯特氏和褥式缝合稍微会使切口重叠,而结节缝合则保证切口缘完整的对合。

　　3肌肉的缝合

　　缝线对肌肉有切割作用,较脆弱的组织易被撕裂。如必须缝合肌肉的肉质部分,使用水平褥式缝合会提供最好的抗拉力作用。肌肉筋膜外鞘是肌组织最结实的部分,故其最重要的是能支持缝线。

　　4.肌腱和韧带的缝合

　　尽管因肌腱纤维纵向和平行排列而致密、坚实,但多数缝合方法均对其有切割作用。图21描绘了最常用的肌腱缝合方法。单股缝合材料最适用于肌腱的缝合,因其在组织中易穿行,打结前所有线段均呈松弛状态,易抽动。

　　肌腱或韧带附着的截骨块必须牢固地原位固定,以利骨折快速愈合。但由于肌肉的牵拉,固定后截骨块常有松动的趋势,发生骨愈合延迟,进而延缓患肢功能的恢复。还有,锯骨时没有用生理盐水冲洗所产生的骨的热性坏死,或未用锋利的骨科器械,均可引起骨愈合延迟。图23中所示张力带钢丝固定技术是一种解决肌肉牵引的非常有效的方法。在某些情况下也可用加压螺钉或钢丝缝合,见图24

　　5深筋膜缝合

　　深筋膜支持缝线牢靠,故其缝合没有特别要求。单纯结节缝合或单纯连续缝合的方法均可用于深筋膜缝合。可用合成的可吸收缝线,结合良好的打结技术,在这里可使连续缝合法得到全面的实践。

　　6皮下筋膜和皮下脂肪缝合

　　正确地缝合这一层非常重要,有两方面原因:(1)切开和去除皮下脂肪所形成的腔隙会被浆液填充:(2)缝合皮下筋膜能降低大部分的皮肤缝合张力。可采用结节缝合或者连续缝合的方法。图25描述开始单纯连续缝合的第一个结埋在组织中的方法。

　　7皮肤缝合

　　单纯结节缝合是皮肤缝合常用的方法,尽管有人用垂直褥式缝合法或者十字交叉缝合法缝合皮肤但多数人仍用结节缝合法,不过,笔者还擅长用合成的可吸收缝线作连续皮内缝合。