近端尺骨骨折和桡骨头脱位

　　尺骨骨干上1/3处骨折合并桡骨头脱位通常被称为孟氏骨折。固定尺骨骨折部之前必须先将桡骨头复位,这样可确保关节面的合理重建。尺骨骨折可用髓内针、骨螺钉或接骨板进行固定。桡骨头的复位可通过环状韧带修复进行,或者用钢丝或拉力螺钉将桡骨头固定在尺骨上。

      桡骨头脱位的外科手术通路及整复术

　　A从近端尺骨后侧中间开始在鹰嘴上作一皮肤切口,向远端延伸超过骨折线1-2cm为止。

　　B沿着尖锐的尺骨后缘切开前臂深筋膜,其长度与皮肤切口等长。

　　C从尺骨外侧面小心剥离伸肌,显露环状韧带的近端桡骨干和尺骨部

　　D用器楲或术者手指伸人到伸肌群下和脱位的近端桡骨周围。屈曲肘部,将桡骨头拉回与外侧肱骨髁相对的整复位点上。

　　E用斯氏针或电钻刚好穿过环状韧带远端的近端尺骨和近端桡骨钻一横孔。

　　F将矫形钢丝向前穿入尺骨和桡骨上的钻孔,然后向后绕过桡骨头,穿进伸肌下组织,并从尺骨的后方穿出。

　　髓内针和环扎钢丝固定术

　　G将桡骨头复位,然后选择合适尺寸的斯氏针,先将其穿过鹰嘴突,打入近端尺骨骨折段的骨髓腔内。整复尺骨骨折断端,然后将钢针越过骨折线打入近端尺骨,最后收紧固定桡骨头的钢丝。

　　矫形钢板和拉力螺钉固定术

　　H也可将接骨板放置在尺骨后側进行固定。整复尺骨的同时,按上述方法将桡骨头复位,并进行保持。采用延迟技术将第一个近端骨螺钉(有时候是第一个和第二个)穿过骨板和尺骨固定在桡骨上。剩余骨螺钉按常规方法固定在尺骨上。

　　闭合用可吸收缝合线缝合尺骨后侧的前臂筋膜,皮下组织和皮肤常规缝合。

　　固定桡骨头的钢丝不宜收得过紧,否则容易断裂。一般来说,前臂进行旋前旋后运动时,桡骨头和近端尺骨之间的自然移位程度非常轻微,随着时间的延长,这种运动可能导致钢丝的韧度降低,从而引起断裂。如果钢丝断裂,而且引起一些问题,这时需要拆除钢丝。

 

　　桡骨干骨折

　　通向桡骨的前外侧手术通路能为大多数桡骨干骨折的复位与固定提供良好的术部显露。根据骨折的类型和发生的位置以及手术人员的习惯,可选用髓内针、环扎或半环扎钢丝、接骨板或外固定器等进行固定。

　　桡骨干前外侧手术通路

　　A刚好在头静脉旁作一与桡骨等长的前外侧皮肤切口,并沿同一切线切开皮下组织和筋膜。

　　B识别桡侧腕伸肌和更靠内侧的指总伸肌,并在桡骨干上方沿纵轴方向切开两肌肉间的筋膜。

　　C分别向前后牵拉桡侧腕伸肌和指总伸肌,这样可进一步显露桡骨以及近端和远端骨片的骨折末端。斜行的拇长展肌位于桡骨远端14处。

　　髓内针固定术

　　D由于桡骨的近端和远端完全被关节软骨覆盖,通常将髓内针穿过腕关节外侧的桡骨茎突或穿过桡骨的前侧皮质打入骨髓腔。整复骨折断端,然后将髓内针向近端打人。

　　矫形钢板固定术

　　E整复骨折断端,然后用持骨钳或克氏针进行暂时固定。将接骨板折成一定形状以适应桡骨的前表面。固定时如果要求骨板必须超过桡骨远侧干骺端,那么骨板应置于拇长展肌下方。

　　外固定器固定术

　　F整复骨折断端并进行暂时固定,然后用外固定器固定桡骨。外固定器放置在骨内侧或外侧均可,放置内侧较好,可避免外固定器碰到其他物体,以及在骨体内松动。固定器上附着的钢针应从不同的皮肤切口插入,但不能通过原切口插入。

　　闭合将桡侧腕伸肌和指总伸肌之间的觞膜进行缝合,要注意避免缝住头静脉。如有可能用肌肉覆盖接骨板。皮下组织和皮肤常规缝合。

　　注释

　　将桡骨外侧或前侧皮质突出的髓内针折成钩状并剪断,然后将其紧贴骨皮质。影像学检査和临床检査判定骨折已痊愈时,拆除外固定器。建议在矫形钢板拆除后2-3周内在患肢使用加强支持带进行固定。