一、肩胛骨

　　骨折

　　肩胛骨骨折后很少发生错位,因此可用维尔波吊具进行保守治疗;另外,由于肩胛骨具有高含量的网状骨松质构成,并且有良好的血液供应,骨折后恢复较快。手术疗法适用于肩胛颈骨折、肩胛关节面骨折、肩上结节与肩峰撕脱性骨折和肩胛骨体严重移位性骨折的治疗。

　　1.肩胛骨和肩关节外侧手术通路

　　A从肩胛冈近端开始作一皮肤切口,越过肩关节向远端延长。切口大小取决于术部的需要。切开肩胛冈外层的深筋膜及三角肌和肩胛横突肌起点,分离斜方肌止点,显露冈上肌和冈下肌。

　   B提起冈上肌和冈下肌,并分别向后方和前方翻开牵拉,暴露肩胛冈和肩胛体。

　　C采用肩峰截骨术并向远端翻开三角肌肩峰头,显露肩胛颈,分别向前、后牵拉冈上肌和冈下肌腱,更好地显露肩胛颈。

　　D切开冈下肌和小圆肌止点处的肌腱,将肌腹向近端牵拉,以增加术部显露。为进一步显露肩胛颈,实施肱骨大结节截骨术,并将冈上肌止点近端牵拉。

　　闭合用克氏针和张力钢丝“8”字形缠绕将肩峰和大结节重新固定至原处。也可用拉力小动物螺钉固定大结节。肌腱切口用单股不可吸收缝合线进行缝合。将肌肉回复至原处,缝合外面的深筋膜。皮下组织和皮肤常规缝合。

       2.肩胛体和肩胛冈骨折固定术

　　A用小号小动物咬骨钳或小动物巾钳将骨折断端复位,并将一半管状钢板的凸面朝向肩胛冈和肩胛体交界处进行固定,此法有利于骨板与骨之间良好的接触,且能将小动物螺钉钻入肩胛冈与肩胛体交界处骨的最厚处。除此之外,也可用两块小骨板(指骨接骨板)放在肩胛体上进行固定。

　　B塑料骨板很容易与肩胛骨的不规则形状相一致,并能对肩胛体进行充分的固定,面且它们还能被切割成不同的大小。按照前述方法对骨折断端进行复位,然后用骨刀将小动物骨板切成合适的大小。采用常规钻孔和叩击方法,用直径3.5mm的小动物皮质骨螺钉将塑料骨板固定在肩胛体上肩胛骨肩峰突骨折固定术。

　　C肩峰骨骨折必须设法进行内固定治疗。用张力钢丝可将三角肌肩峰头上的牵引力转化为压缩力。先将骨折断端复位,然后将一根或两根克氏针从肩峰打入肩胛冈。在骨折线近端穿过肩胛冈钻一横孔,然后将张力钢丝穿过钻孔并绕过钢针的末端进行“8”字形缠绕固定。另外,小型犬、猫的肩峰部骨折可用钢丝线进行固定。

　　3.肩胛颈与肩胛窝骨折固定术

　　肩胛颈与肩胛窝骨折必须设法进行内固定治疗。肩胛颈骨折会造成肩关节的不稳定,肩胛窝骨折需要通过调整局部的解剖位置来保持关节的功能和防止骨关节炎的发生。肩胛颈骨折的手术通路一般需要进行肩峰截骨术和冈下肌肌腱切断术。有时,对于一些复杂的肩胛颈和肩胛窝骨折,还有必要切断小圆肌腱,外翻小圆肌,然后切除肱骨大结节并牵拉冈上肌。

　　D先对肩胛颈横骨折的骨折断端进行整复,然后穿入交叉克氏针或钢丝进行固定。钢针或钢丝必须从靠近肩胛冈基线处穿人,从靠近肩胛体部位穿出,操作时不能伤及肩胛上神经。

　　E肩胛窝骨折通常要进行内固定治疗。将骨折断端复位后,依靠跨骨折线拉力小动物螺钉的压缩作用进行固定。为防止发生扭转,可平行于小动物螺钉植入克氏针或钢丝进行加固。

　　F肩胛颈与肩胛窝的T型骨折,可通过使用远端骨片的跨骨折线拉力小动物螺钉配合近端骨片的交叉钢针进行固定。

　　注释

　　肩胛体骨折的内固定治疗要想达到尽善尽美通常是不可能的,但幸好肩胛骨骨折发生移位的并不多见。关节骨折通常需要进行良好的复位与固定。建议内固定后7-14天内使用维尔波吊具对动物进行防护。

　　二、肩胛肱骨关节

　　1.分离性骨软骨炎

　　肩关节分离性骨软骨炎表现为可移动的软骨瓣叠加在肱骨头表面后部中央一圆形缺损处推荐的治疗方法是手术切除关节软骨瓣并取出关节内所有的骨片,但没必要刮除关节软骨瓣下层的组织。

　　2.肩关节前外侧手术通路

　　A从肩胛冈下13处前缘开始,沿肩胛冈向远端越过肩关节,经过肱骨前外侧到肱骨干中间为止作一弧形皮肤切口,并沿切线切开和分离皮下组织。

　　B从斥肩峰开始沿三角肌肩峰附着部前缘向远端延伸至肱骨肌肉止点切开深筋膜。沿三角肌远端的前缘会遇到近端交通支静脉血管,即头静脉分支,可向前牵拉对其进行保护。从肩胛横突肌的肩峰和前背侧牵引处切开其部分附着点,以便于肩关节的显露。

　　C从三角肌的肩峰突前缘开始仔细分离并显露冈下肌腱与小圆肌。穿过冈下肌腱作一结节缝合,并在距肱骨止点大约5mm处横断冈下肌腱。

　　D向后背侧牵拉冈下肌腱,并分离下层的疏松结缔组织,充分显露关节囊。沿肱骨头中间,并在其与关节窝缘之间切开关节囊。

　　E向外侧旋转肱骨和关节囊切开处后部,显露肱骨头后部。
 

　　3.肩关节后外侧手术通路

　　A按照第60页“肩关节前外侧手术通路”描述的方法切开皮肤和皮下组织。

　　B沿着肩胛冈腹侧远端切开附着在三角肌肩峰头上的筋膜。显露肩胛冈上附着的部分肌肉。将切口在三角肌的肩峰头与肩胛冈头之间向远端延伸。

　　C沿三角肌中间钝性分离,使其游离,分离时可见到腋神经分支、头静脉以及后旋肱动静脉分支,注意进行保护。

　　D向前或向后牵拉三角肌的肩峰附着部,充分显露小圆肌止点处筋腱。穿过小圆肌筋腱作一预置缝合线,并在距离肱骨止点5mnm左右处横断筋腱。

　　E分离小圆肌下的疏松结缔组织,并向背侧牵拉小圆肌。剥离并上提冈下肌后部。分别向前后牵拉三角肌的肩峰附着部和肩胛冈头,显露肩关节。沿肱骨头中间在肱骨头与关节窝缘之间切开关节囊。外旋肱骨和关节囊切缘后部,显露肱骨头后部。

　　4.肱骨头软骨瓣切除术

　　F提起附着在肱骨头缺损处的软骨瓣,并将其从肱骨头上进行锐性剥离

　　G确定软骨瓣的边界后,用手术刀将其与周边的软骨组织分离并进行切除。

　　H仔细检查缺损界内的软骨,以确保软骨的切缘与其下层组织紧贴。如未紧贴,要继续切除。用霍夫曼牵拉器提起肱骨头,向后牵拉关节囊,这样有助于游离软骨瓣的移除。

　　闭合用温生理盐水反复冲洗关节腔,然后用合成的可吸收缝合线间断缝合关节囊。将冈下肌(前外侧手术通路)或小圆肌(后外侧手术通路)回复其正常位置,并用单股不可吸收缝合线将其肌腱止点与肱骨附着点进行缝合。对合三角肌的两个头,并用可吸收缝合线对其上方覆盖的筋膜进行连续缝合。三角肌肩峰部前缘的筋膜也用类似的方法进行缝合,用可吸收缝合线将肩胛横突肌重新附着到肩峰上,常规缝合皮下组织和皮肤。

　　注释

　　术后4-6周内对动物进行牵遛运动,不能跑、跳,然后进行数周的可控性练习,以后活动可以不受限制。术后易形成血肿,小血肿可被吸收,大血肿需要对皮肤进行严格消毒后用注射器和针头进行抽吸。

　　5.肱骨头外方脱位

　　肩关节外方脱位多由外伤引起,常伴发外侧关节囊的撕裂和冈下肌过度伸展或撕裂。经关节前方手术通路及侧方关节囊的叠加术,二头肌肌腱的外方转位大多能恢复至接近正常状态。肱二头肌肌腱前方手术通路与外方转位

　　A从肩胛冈下13处前缘开始,沿肩胛冈向远端越过肩关节作一弧形皮肤切口,切线跨过肱骨前内侧的大结节,终止于肱骨干中部。沿皮肤切口线切开皮下组织显露臂头肌。

　　B沿臂头肌外侧缘切开筋膜,从肱骨大结节上方开始,延伸至与肌肉等长。

　　C然后,向内侧牵拉臂头肌以显露肱骨大结节上附着的冈上肌止点和位于内侧的胸浅肌。从胸浅肌的近端肱骨附着点到远端的交通支静脉血管处之间对胸浅肌进行分离。

 

　　D对胸深肌近端进行部分切断术,以更好地显露下面的肱二头肌、二头肌沟筋腱及筋腱上的肱横韧带,然后用骨凿切除肱骨大结节。

　　E将大结节和附着在大结节上的冈上肌向近端牵拉,切断肱横韧带,向外侧牵拉肱二头肌肌腱并将其转位至大结节顶部。切开关节囊使肌腱转位,然后用小动物咬骨钳在肌腱转位处作一沟槽,保证肌腱能正确复位。

　　F将胧二头肌肌腱与外侧的三角肌筋膜进行缝合,并用克氏针、张力绷带或小动物螺钉将大结节重新附着在肱骨上。

　　闭合用叠加式缝合法闭合关节囊,并将胸深肌重新固定于肱骨上。向前外侧牵拉胸浅肌并将其与三角肌韧带和肱二头肌上面的韧带进行缝合。皮下组织和皮肤常规缝合。

　　注释

　　患肢一般要保持肩关节伸展两周,可用人字形夹板进行固定。固定后只能通过牵遛运动进行功能锻炼,大概要4周左右。在此期间,可通过被动的肩关节弯曲一伸展运动进行物理治疗。

　　5.肱骨头内方脱位

　　肩关节内方脱位多见于玩具型和小型犬,外伤是其发生的主要原因,然而,有些病例玻行是慢性和间歇性的,可持续数周或数月。肱二头肌内方转位和内方关节囊叠加术通常能使患肢达到良好的治疗效果。

　　6.肱二头肌肌腱内方转位

　　按照第66页“肱骨头外方脱位”中A、B、C和D描述的方法通过肩关节显露肱二头肌肌腱。

　　A提起肩胛下肌止点,并将其从肱骨小结节上进行分离。切开肱二头肌沟上的组织与肱横韧带,打开关节囊以便移动肌腱和检查关节。采用新月形截骨术在小结节上形成一骨瓣,且骨瓣位于小结节前背部。

　　B内移肱二头肌肌腱,并将其放于骨瓣下方。然后用2根克氏针对骨瓣进行固定。可在骨瓣下方的骨体上用刮匙或小动物咬骨钳为肌腱准备一凹槽。采用褥式缝合法对内侧关节囊进行叠加缝合,以加固关节。

　　C把切断的胸深肌重新附着在胸浅肌止点处。然后,将胸浅肌跨过大结节向前外侧牵拉,并缝合到覆盖于大结节和三角肌外侧面的筋膜上。将肩胛下肌向肢体远端牵拉,以便与胸深肌近端进行缝合。皮下组织和皮肤常规缝合。

　　注释

　　患肢要用吊带吊起2周。从限制活动和牵运动开始,4周内小心控制肢体功能恢复。慢性的内方脱位会导致肱骨关节面发生磨损。在先天性肩关节内方脱位病例中,肩胛骨的关节窝比正常的要浅得多。对此种病例,肩胛部手术固定通常不能满意,此时可选择肱骨头切除术

　　7.肱二头肌腱鞘炎

　　腱鞘炎是由于肱二头肌肌腱的过度损伤所致,主要表现为跛行,中老年的中大型犬多发。在慢性病例中,肌腱及其腱鞘发炎后,可在肌腱和腱鞘之间发生粘连,从而引起疼痛。如休息与使用抗炎药物无效,可选择手术治疗,即把肱二头肌肌腱的起始部从肩胛骨移至肱骨,消除肱二头肌的活动。

　　8.肱二头肌肌腱转位

　　按照第66页纠正肱骨头外方脱位的“肱二头肌肌腱前方手术通路与外方转位”中A、B、C

　　D描述的方法显露肱二头肌肌腱。接下来的步骤如下。

　　A显露肱二头肌肌腱后,游离并切断位于肱横韧带下方的肌腱。

　　B屈曲肘关节,使肌肉保持中度紧张状态,确定肱骨结节间沟远侧部肌腱重新附着位点。可以用骨小动物螺钉及带有长钉的垫圈将肌腱固定在附着点上。

　　C对肌腱的再附着有一种替代方法,即先在肱骨大结节上钻个孔,然后在肩胛起始部切断肌腱,并将其向外侧穿过该孔,最后将肌腱缝合在冈下肌的止点。

　　闭合采用叠压式缝合法关闭关节囊,并将胸深肌重新附着在肱骨上。向前外侧牵拉胸浅肌,并将其缝合在三角肌肌膜和肱二头肌外面的肌膜上。皮下组织和皮肤常规缝合

　　注释将患肢用维尔波吊带悬吊。限制活动3~4周,去掉吊带后逐步加强锻炼,术后6-8周可正常活动。