小动物外科手术学：缝合
来源：未知 |发布时间：2018-06-05 10:20|点击:次
缝合( sulur)的目的是使切开或离断的组织创缘相互对合,消灭死腔,促进伤口早期愈合。另外,缝合还可以起到止血、重建器官结构或整形的作用。吻合和钉合也属于缝合的范畴,前者是指将空腔脏器或管道结构作对合性缝合,维持其连续性;后者则指不用缝线而是借助于特殊器械即钉合器来完成缝合或吻合的操作方法,同样可恢复器官组织结构的连续性。尽管钉合器的使用简化了小动物手术操作,节省了手术时间,钉合后的伤口对合整齐,组织反应轻微,但是宠物复杂的解剖关系不允许每个手术部位都使用钉合器;钉合器发生故障时合不全可能导致严重并发症,这就使得钉合器在临床上的应用范围受到一定的限制。临床手术过程中较常用的仍是手工缝合,可见手工缝合是外科必要的基本功之一。
临床上使用的缝合方法有多种,但根据缝合后切口两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合,其中每一类又根据缝线是否具有连续性而分为连续和间断缝合两种形式。使创缘两侧组织直接平行对合的缝合方法称为单纯对合缝合;使创缘两侧部分组织呈内翻状态以保持伤口表面光滑的缝合方法称为内翻缝合;而外翻缝合则是使创缘两侧部分组织呈外翻状态,被缝合或吻合的管腔结构内衬面保持光滑。连续缝合是指用一根缝线缝合整个伤口,在缝合起针和末针各打一结。此法的优点是缝合操作省时,节省缝线,创缘对合严密,止血彻底。缺点是缝线的一处折断可使整个切口全部裂开,用于皮肤切口缝合后不能作间断拆线;用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄,一般不提倡用或仅用于张力较小的不需拆线或一次性拆线的伤口缝合。间断缝合是指每缝一针打个结,以多个独立的线结完成伤口的缝合。此法的优点是操作简单、易于掌握,伤口缝合牢固可靠,切口的张力由每个独立的结扣分担,一针拆开后,不影响整个切口。缺点是操作费时,所用缝线较多。
(-)缝合的基本要领
不管是进行哪种缝合,术者都需要完成穿线(现巳有缝针带线,无需穿线)、持针、进针出针和打结等基本步骤。术者接过夹针的小动物持针器后,左手持镊固定或提取需缝合组织,右手握小动物持针器将线尾顺势递给打结的助手以便其捏住线尾,针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器,顺着缝针的弧度将缝针随之刺入组织内,经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分,用小动物镊子固定于原位,然后,用小动物持针钳夹针体,顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线,第一助手打结,第二助手剪线.
(二)常用缝合方法
1.单纯对合缝合
(1)单纯间断缝合( simple interrupted suture):最常用、最基本的缝合方法,常用于皮肤皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合(图3-40)。
(2)单纯连续缝合法( simple continuous suture):可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合(图3-41)
(3)连续锁边缝合( lock stitch):亦称毯边缝合,常用于胃肠道后璧全层缝合或整张游离植皮的边缘固定,现很少使用(图3-42)。
(4)“8”字缝合( figure of eight suture):由两个相连的间断缝合组成,缝扎牢靠,不易滑脱图3-43)。常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血缝扎。
(5)皮内缝合( endothelial suture):分为皮内间断缝合(图3-44)和皮内连续缝合(图3-45)。选用细小三角针和细丝线(0号或2-0号)或细的可吸收缝线。缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层,最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合,如颜面部、颈部手术切口。
(6)减张缝合( retension suture):可减少切口的张力,常用于较大张力切口的加固缝合。如张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开,此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时,每间隔2~3针加缝一针减张缝合,针距3cm左右。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线,于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针,达腹直肌后鞘与腹膜之间出针,再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针,穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤,在结扎前缝线须套上一段橡皮管或硅胶管以做枕垫,减少缝线对皮肤的压强(图3-46)。
(7)贯穿缝扎( suture ligation):此法多用于钳夹的组织较多,单纯结扎困难或线结滑脱导致严重并发症的组织的结扎,如脾蒂的缝合结扎等。缝合要点是术者将钳夹组织的小动物血管钳平放,从血管钳深面的组织穿过缝针,依次绕进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎(图3-47)。
2.内翻缝合法常用于胃肠道和膀胱的缝合或吻合。其优点是缝合后切缘两侧呈内翻状态,浆膜层紧密对合,有利于伤口粘连愈合;愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连;内翻缝合防止了因黏膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。但是,内翻过度有可能引起内腔狭窄。
(1)单纯间断全层内翻缝合( simple interrupted varus suture):一侧黏膜进针和浆膜出针对侧浆膜进针和黏膜出针,线结打在腔内同时形成内翻(图3-48)。常用于胃肠道的吻合。
(2)单纯连续全层内翻缝合( simple continuous varus suture):可用于胃肠道的吻合,其进出针的方法同单纯间断内翻缝合,只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用,因缝合当可引起吻合口狭窄。
(3)连续全层水平褥式内翻缝合(Cone):适用于胃肠道前壁全层的吻合。其方法是开始第一针做肠壁全层单纯对合缝合即从一侧浆膜进针通过全层,对侧黏膜进针浆膜出针打结之后,距线结0.3-0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层,再从同侧肠壁黏膜进针,浆膜出针引出缝线;缝针达对侧肠壁,同法进针和出针,收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2cm,进、出针点连线应与切缘平行(图3-49)。
(4)间断垂直褥式内翻缝合( Lembert):为胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法,可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少张力。其特点是缝线穿行方向与切缘垂直,缝线不穿透肠壁黏膜层。具体缝合方法是于距一侧切缘0.4~0.5cm处浆膜进针,缝针经浆肌层与黏膜层之间自同侧浆膜距切缘0.2cm处引出,跨吻合口于对侧距切缘0.2cm处浆膜进针,经浆肌层与黏膜层之间自距切缘0.4~0.5cm处浆膜引出,打结后,吻合口肠壁自然内翻包埋(图3-50)。“远进近出,近进远出,打结”。
(5)间断水平褥式内翻缝合( Halsted):又叫双间断内翻组合“U"字法。可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的吻合。进出针类似于 Connell缝合,缝针仅穿过浆肌层而不是全层,缝线穿行于浆肌层与黏膜层之间(图3-51)。
6)连续水平褥式浆肌层内翻缝合( Cushing):可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合,缝合方法类似于 Connell缝合,只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全外科动物手术学层,缝线穿行于浆肌层与黏膜层之间(图3-52)。
(7)外荷包缝合( external purse- stnng suture):是小范围的内翻缝合,以欲包埋处为圆心于浆肌层环形连续缝合一周,结扎后中心内翻包理,表面光滑,利于愈合,减少粘连(图3-53)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小伤口和穿剌针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
(8)半荷包缝合:适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧角部的包埋加固(图3-54）。
(9)“U”字叠瓦褥式缝合:适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合,从创缘一侧包膜进针,穿脏器实质达对侧包膜出针;再从出针同侧包膜进针,穿脏器实质达对侧包膜出针,缝线两端在创缘的一侧打结。缝下一针时,进针点应在上一针结扎的范围以内,使相邻的两针重叠,通过结扎后组织之间的挤压创缘的管道结构,达到止血或防止液体漏出(图3-55)。如果实质脏器较厚,一针难以穿过,则可在实质脏器的创缘中间出针,再从出针处进针达对侧包膜,缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态。
3.外翻缝合法常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。血管吻合后吻合口两侧的血管边绕组织向外翻出,而血管内壁光滑,遗留线头少,避免血栓形成;也有人将此法应用于缝合腹膜或胸膜,可使腹、胸腔内衬更光滑,减少内脏与腹或胸壁的粘连;松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻,真皮层和表皮层对合良好,利于皮肤伤口的愈合。
(1)单纯间断外翻缝合法实际上是单纯间断缝合法的变形,在具体操作时,要求缝合深层组织所带入的要比浅层组织所带入的为多,类似等腰梯形。这样当缝线收紧打结后切缘即可外翻。
(2)间断垂直褥式外翻缝合( interrupted verticalmattress suture):可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等处较松弛皮肤的缝合。方法是距切缘5mm处进针,穿过表皮和真皮,经皮下组织跨切口至对侧于距切缘5mm的对称点穿出,接着再从出针测距切缘1-2mm处进针,对侧距切缘1-2mm处穿出皮肤,由4个进出针点连接的平面应与切口垂直,结扎使两侧皮缘外翻(图3-56)。“远进远出,近进近出,打结。”
(3)间断水平褥式外翻缝合( interrupted horizontalmattress suture):适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。与连续水平褥式外翻缝合所不同的是此法每缝合一针便打一个结(图3-57）.
(4)连续水平褥式外翻缝合( continuous horizontal mattress suture):适用于血管吻合或腹膜、胸膜的缝闭。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线在吻合口的一端作对合缝合针打结,接着距线结2~3mm于线结同侧血管外膜进针内膜出针,对侧内膜进针,外膜出针;收紧缝线使切缘外翻。如此连续缝合整个吻合口后打结。同侧进、出针点连线应与切缘平行(图3-58)。“同侧进,对侧出。”
(三)缝合的注意事项
1.组织分层缝合、严密对合、勿留死腔,是保证伤口愈合的前提,不同的组织对合将致伤口不愈。如表皮对筋膜、空腔脏器的黏膜对浆膜、伤口深面积液等都是招致伤口延迟愈合甚或伤口感染的主要原因。
2.根据不同的组织器官类型,选择适当的缝针、缝线和缝合方法。皮肤伤口的缝合宜选用三角针,软组织的缝合一般选用圆针。粗丝线可耐受较大的张力和避免脆性组织的割裂,细丝线可减少组织反应,可吸收缝线在伤口愈合后被机体组织吸收而不留异物,无损伤针线用于血管吻合可避免在血管内壁形成血肿。内翻缝合一般用于胃肠道和膀胱的缝合,既避免了黏膜外露所致的伤口不愈或瘘的形成,又可使伤口表面平滑,粘连较少。
3.针距边距应均匀一致、整齐美观,过密和过稀均不利于伤口愈合。
4.缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象,如血管缝扎的打结应稍紧一些,而皮肤切口的缝合结扎应以切口两侧边缘靠拢对合为准,缝线结扎张力过大时,即结扎太紧易致切口疼痛或局部血液循环障碍,组织肿胀,缺血坏死,切口感染化脓,愈合后遗留明显的缝线瘢痕;结扎过松则不利于切缘间产生纤维性粘连,影响切口愈合,甚至遗留间隙或死腔而形成积液,导致伤口感染或延迟愈合。
备注：以上资料仅作为宠物医学参考，请谨慎使用。
临床上使用的缝合方法有多种,但根据缝合后切口两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合,其中每一类又根据缝线是否具有连续性而分为连续和间断缝合两种形式。使创缘两侧组织直接平行对合的缝合方法称为单纯对合缝合;使创缘两侧部分组织呈内翻状态以保持伤口表面光滑的缝合方法称为内翻缝合;而外翻缝合则是使创缘两侧部分组织呈外翻状态,被缝合或吻合的管腔结构内衬面保持光滑。连续缝合是指用一根缝线缝合整个伤口,在缝合起针和末针各打一结。此法的优点是缝合操作省时,节省缝线,创缘对合严密,止血彻底。缺点是缝线的一处折断可使整个切口全部裂开,用于皮肤切口缝合后不能作间断拆线;用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄,一般不提倡用或仅用于张力较小的不需拆线或一次性拆线的伤口缝合。间断缝合是指每缝一针打个结,以多个独立的线结完成伤口的缝合。此法的优点是操作简单、易于掌握,伤口缝合牢固可靠,切口的张力由每个独立的结扣分担,一针拆开后,不影响整个切口。缺点是操作费时,所用缝线较多。
(-)缝合的基本要领
不管是进行哪种缝合,术者都需要完成穿线(现巳有缝针带线,无需穿线)、持针、进针出针和打结等基本步骤。术者接过夹针的小动物持针器后,左手持镊固定或提取需缝合组织,右手握小动物持针器将线尾顺势递给打结的助手以便其捏住线尾,针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器,顺着缝针的弧度将缝针随之刺入组织内,经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分,用小动物镊子固定于原位,然后,用小动物持针钳夹针体,顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线,第一助手打结,第二助手剪线.
(二)常用缝合方法
1.单纯对合缝合
(1)单纯间断缝合( simple interrupted suture):最常用、最基本的缝合方法,常用于皮肤皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合(图3-40)。
(2)单纯连续缝合法( simple continuous suture):可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合(图3-41)
(3)连续锁边缝合( lock stitch):亦称毯边缝合,常用于胃肠道后璧全层缝合或整张游离植皮的边缘固定,现很少使用(图3-42)。
(5)皮内缝合( endothelial suture):分为皮内间断缝合(图3-44)和皮内连续缝合(图3-45)。选用细小三角针和细丝线(0号或2-0号)或细的可吸收缝线。缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层,最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合,如颜面部、颈部手术切口。
2.内翻缝合法常用于胃肠道和膀胱的缝合或吻合。其优点是缝合后切缘两侧呈内翻状态,浆膜层紧密对合,有利于伤口粘连愈合;愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连;内翻缝合防止了因黏膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。但是,内翻过度有可能引起内腔狭窄。
(1)单纯间断全层内翻缝合( simple interrupted varus suture):一侧黏膜进针和浆膜出针对侧浆膜进针和黏膜出针,线结打在腔内同时形成内翻(图3-48)。常用于胃肠道的吻合。
(3)连续全层水平褥式内翻缝合(Cone):适用于胃肠道前壁全层的吻合。其方法是开始第一针做肠壁全层单纯对合缝合即从一侧浆膜进针通过全层,对侧黏膜进针浆膜出针打结之后,距线结0.3-0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层,再从同侧肠壁黏膜进针,浆膜出针引出缝线;缝针达对侧肠壁,同法进针和出针,收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2cm,进、出针点连线应与切缘平行(图3-49)。
(5)间断水平褥式内翻缝合( Halsted):又叫双间断内翻组合“U"字法。可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的吻合。进出针类似于 Connell缝合,缝针仅穿过浆肌层而不是全层,缝线穿行于浆肌层与黏膜层之间(图3-51)。
(7)外荷包缝合( external purse- stnng suture):是小范围的内翻缝合,以欲包埋处为圆心于浆肌层环形连续缝合一周,结扎后中心内翻包理,表面光滑,利于愈合,减少粘连(图3-53)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小伤口和穿剌针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
(8)半荷包缝合:适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧角部的包埋加固(图3-54）。
(1)单纯间断外翻缝合法实际上是单纯间断缝合法的变形,在具体操作时,要求缝合深层组织所带入的要比浅层组织所带入的为多,类似等腰梯形。这样当缝线收紧打结后切缘即可外翻。
(2)间断垂直褥式外翻缝合( interrupted verticalmattress suture):可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等处较松弛皮肤的缝合。方法是距切缘5mm处进针,穿过表皮和真皮,经皮下组织跨切口至对侧于距切缘5mm的对称点穿出,接着再从出针测距切缘1-2mm处进针,对侧距切缘1-2mm处穿出皮肤,由4个进出针点连接的平面应与切口垂直,结扎使两侧皮缘外翻(图3-56)。“远进远出,近进近出,打结。”
(4)连续水平褥式外翻缝合( continuous horizontal mattress suture):适用于血管吻合或腹膜、胸膜的缝闭。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线在吻合口的一端作对合缝合针打结,接着距线结2~3mm于线结同侧血管外膜进针内膜出针,对侧内膜进针,外膜出针;收紧缝线使切缘外翻。如此连续缝合整个吻合口后打结。同侧进、出针点连线应与切缘平行(图3-58)。“同侧进,对侧出。”
1.组织分层缝合、严密对合、勿留死腔,是保证伤口愈合的前提,不同的组织对合将致伤口不愈。如表皮对筋膜、空腔脏器的黏膜对浆膜、伤口深面积液等都是招致伤口延迟愈合甚或伤口感染的主要原因。
2.根据不同的组织器官类型,选择适当的缝针、缝线和缝合方法。皮肤伤口的缝合宜选用三角针,软组织的缝合一般选用圆针。粗丝线可耐受较大的张力和避免脆性组织的割裂,细丝线可减少组织反应,可吸收缝线在伤口愈合后被机体组织吸收而不留异物,无损伤针线用于血管吻合可避免在血管内壁形成血肿。内翻缝合一般用于胃肠道和膀胱的缝合,既避免了黏膜外露所致的伤口不愈或瘘的形成,又可使伤口表面平滑,粘连较少。
3.针距边距应均匀一致、整齐美观,过密和过稀均不利于伤口愈合。
4.缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象,如血管缝扎的打结应稍紧一些,而皮肤切口的缝合结扎应以切口两侧边缘靠拢对合为准,缝线结扎张力过大时,即结扎太紧易致切口疼痛或局部血液循环障碍,组织肿胀,缺血坏死,切口感染化脓,愈合后遗留明显的缝线瘢痕;结扎过松则不利于切缘间产生纤维性粘连,影响切口愈合,甚至遗留间隙或死腔而形成积液,导致伤口感染或延迟愈合。
备注：以上资料仅作为宠物医学参考，请谨慎使用。
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