兽医外科与外科手术学：胸腔导液
来源：未知 |发布时间：2019-11-01 16:32|点击:次
(一)适应症
胸腔导液( thoracic drainage)适应于犬和猫因胸部创伤或胸部手术导致胸腔内有液体或气体蓄积,影响呼吸,用胸腔穿刺术或放置胸腔引流管,排除胸腔血液、空气及其他分泌物维持肺的扩张消除死腔,以达到急救和治疗的目的。同时可监护胸腔出血程度。这种技术对大动物也有参考价值。
(二)胸腔穿刺术
在紧急情况下,进行胸腔穿刺技术,用18~20号注射针头,接上短的塑料管,若连接上三通管可方便连续吸液。穿刺的位置选在第7或8肋间。动物站立或胸卧位,也可以侧卧位。穿刺点在肋间的位置也很重要。当动物侧卧时,气体的穿刺位置应在胸中部,若动物站立或胸卧位,穿刺的气体在背和中1/3交界处。当动物站立或胸卧位,液体的穿刺位置移向第7肋间的中1/3,过低的位置容易穿透膈的穹隆或损伤肺脏。针尖损伤肺的实质将产生气胸。若改用乳头导管或通过针头放入软管可避免损伤。穿刺时利用手或夹子控制针的深度,会产生好的效果。
(三)胸廓造口插管技术
本技术是在进行胸腔手术之后,胸壁造口将胶管聚乙烯管硅胶管放入胸腔,以达到引流和排液的目的。插入的导管要求柔韧而又不易折叠,管口的直径可大到接近肋间的距离,最小也应达到1/3~1/2肋间的宽度。大直径导管有利于脓汁的排出,管径的大小对排除黏性液体至关重要此外,导管的头部造孔对流速的影响也很明显。一般认为在导管头每增加一个孔可增大流速5%在该部位常设有5~6个孔,孔的直径约为管周的1/4,若直径超过管周的1/3则管的弹性变弱,容易扭曲。相邻孔不能在一条直线上,孔间距离要在1cm以上。市售的胸导管,能在X线透视下显影,有利于判定导管位置。胸导管要求放置在胸区最低处向前达到心脏,甚至超越心区,这个位置对液体和气体的排出均有良好的效果插管方法,动物侧卧或站立保定,采用局部麻醉或全身麻醉。在第9~10肋间上1/3处切开皮肤。用一大的弯止血钳,夹持引流管远端,沿皮肤切口皮下穿越两个肋间,即在第7~8肋间处穿破胸壁,并沿胸内侧壁向下将引流管引入胸腔底壁。除去止血钳。皮肤作一荷包缝合,固定其引流管(图14-9)。出口处周围涂以饱和油膏。盖上敷料,并用绷带包扎。以防引流管滑脱和漏气,引流管外端用两把止血钳夹闭。引流时接上三通开关,用注射器连续抽吸排除胸腔积液和空气,或与胸腔闭式引流装置相接。一般术后24~48h拔除引流管若两侧胸腔积液应施两侧胸腔引流术。
(四)注意事项
不适当的插管会导致气胸、血胸或脓胸或胸腔感染。同时引流管也会刺激组织导致胸膜积液(约2mL(d)需观察和记录引流液的性质、颜色和量,测定胸腔积液量对监测病情是有价值的,对引流管要妥善固定,使之不能移位、脱出或掉入体内,要经常保持引流通畅。
胸壁透创
胸壁透创( perforated wound in the chest wal)是尖锐物体刺透胸壁而发生的一种穿透创,发生胸壁透创时,胸腔内的脏器往往同时受伤,可继发气胸、血胸、脓胸、胸膜炎、肺炎及心脏损伤等发生胸壁透创的病因通常为尖锐物体(牙齿、叉、匕首、刀、树枝、木桩等)刺入、车辕的冲击、牛角的顶撞、枪弹和弹片射入等造成。
症状
由于受伤情况不同创口大小也不一样。创口狭小的可听到空气进出胸腔的咝咝声,如以手背靠近创口,可感知轻微气流。创口稍大时可听到呼呼声,甚至看到肺脏创缘的状态与致伤物体的种类有关。由于动物咬伤所致的透创,创口往往较小,而且可能有几处伤口。野兽咬伤多为撕裂创,创缘不整齐,或被污染,多伴有肋骨骨折,有枪弹引起的火器创有时创口很小,由于被毛的覆盖难以认出。另外铁钩、树枝、木桩等所致的创伤,其创缘不整齐,常被泥土、被毛等污染,极易感染化脓和坏死。而由锐性器械所引起的切创或刺创,创缘整齐清洁,容易修复而很快愈合患病动物往往表现不安沉郁。一般都有程度不等的呼吸、循环功能紊乱,出现呼吸困难,脉快而弱。马可见出汗,肌肉震颤等。如皮肤创口小而又被淤血阻塞时,创口周围多有皮下气肿,甚至气肿蔓廷至全身。有些动物胸背部皮肤随呼吸而起伏。
胸壁透创或多或少会引起一些并发症气胸( pneumothorax)是由于胸壁或胸膜破裂等原因,导致空气进人胸腔所引起,空气可经胸部创口、食道及肺的破裂孔进入胸腔。胸腔穿刺时可使空气自胸壁皮肤入胸腔,形成开放性气胸还有特殊原因如裁创、子弹创、咬伤及开胸术的创口闭合欠佳等,均会引起气胸。主要是呼吸困难但其程度取决于气胸发生快慢、有无并发症和发病前两肺功能等。单纯性气胸病情较轻,常无胸水,体温正常。如果发病前肺机能已降低并发气胸后可发生严重气促和黏膜发绀,甚至窒息。气胸可分为3种类型,其症状表现也各不相同。
1.闭合性气胸( closed pneumothorax)胸壁创口较小,创道因皮肤与肌肉交错、血凝块或软组织填塞而迅速闭合,空气不再进入胸膜腔者为闭合性气胸。因为空气进人胸膜腔的多少不同,伤侧肺发生萎陷的程度不同,少量空气进入胸膜腔时,患病动物仅有短时间不安,无明显的症状,空气可在数周内逐渐被吸收,胸内负压也逐渐恢复,多量气体进入时,有显著的呼吸困难和循环功能素乱。伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊可闻呼吸音微弱。
2.开放性气胸( open pneumothorax)胸壁创口较大,空气随呼吸自由进出胸腔者为开放性气胸,开放性气胸时胸内负压消失,肺组织由于大气压的作用而萎缩,进入肺组织的空气量明显减少。吸气时胸廓扩大,空气经创口进入胸腔。由于两侧胸腔的压力不等。纵隔被推向健侧,健侧肺脏也受到一定程度的压缩。呼气时胸廓缩小,气体从创口排出纵隔也随之向损伤一侧移动。如此呼一吸,纵隔左右移动称纵隔摆动(图14-10)。
由于肺脏被压缩,肺的通气量和气体交换量显著减少;胸内负压消失使回心血量减少,使心排血量也减少,空气反复进出胸腔和纵隔摆动,不断刺激肺脏、胸膜和肺门神经丛。因而,患病动物表现严重的呼吸困难、不安、心跳加快、可视黏膜发绀和休克症状。胸壁创口处可听到“呼呼”的声音。伤口越大症状则越严重。
气胸的发生可能是一侧性的也可能是两侧性的(纵隔上有天然孔的马)。开放性或严重闭合性两侧气胸,由于大部分或整个肺脏萎缩,患病动物常因急性窒息而死亡。肺部叩诊或听诊可以初步确定是一侧性或两侧性气胸。
开放性气胸可出现胸壁创口的抽吸音,因食道穿孔所致的气胸可同时发生炎性胸膜积液。动物咬伤所致胸壁透创,皮肤伤口往往较小,由于皮肤有游离性,肌肉的撕裂口与皮肤伤口往往错开,须仔细寻找肌内是否有撕裂口。必要时需切开皮肤仔细检查。X光检查显示胸腔内有气体,导致肺叶收缩而脱离胸腔壁,由于萎陷而使肺的透明度降低,横躺时侧面检查可,见心脏从胸骨处提高的轮廓。
3.张力性气胸(活瓣性气胸)pes/ tension pneumothorax)胸壁创口呈活瓣状吸气时空气进入胸腔,呼气时不能排出,胸内压力不断增高者称之为张力性气胸。另外肺组织和支气管损伤时也能发生张力性气胸。
由于胸壁创口呈活瓣状或肺脏、支气管损伤,吸气时空气进入胸腔,呼气时不能排出,致使胸腔内压力不断增大,受伤侧肺脏被压缩,纵隔被推向健侧,健侧肺也受压,同时前、后腔静脉受到压迫严重影响到静脉血的回流,导致呼吸和循环系统功能的严重障碍。临床表现极度的呼吸困难、心音弱、心率快、颈静脉怒张、可视黏膜发绀,有的出现休克症状。受伤侧气体过多表现该侧胸廓膨隆叩诊呈鼓音,呼吸时胸廓运动减弱或消失,听诊呼吸音微弱或消失。且常并发皮下或纵隔气肿。对于张力性气胸,胸腔过度膨胀而使横膈肌变平、横膈肌副瓣显现,肋骨和肋软骨垂直向脊椎。张力性气胸需立即进行胸腔穿刺以减小胸腔内压力,通过胸腔穿刺排出空气后,应重复进行X光检查以及时发现肺部其他病因(图14-11)。张力性气胸如不能及时纠正将会危及生命。
(二)血胸
血胸( hemothorax)是指胸腔积血,主要是由于胸部大血管受损,血液积于胸腔内所致。若于气胸同时发生则称为血气胸。最常见的原因是损伤尤其是钝性损伤也包括肋骨骨折,血胸也是胸部手术的并发症,胸腔内积血一般是不凝固的(因出血8h内血小板消失),但严重胸腔损伤时由于释放组织凝血致活酶而使血液凝固。但一般在7~10d其血凝块内的纤维蛋白则完全溶解严重血胸表现呼吸困难、黏膜苍白、脉搏不充实和精神沉郁。胸璧下部叩诊有明显的水平浊音、X线检查在胸膈三角区呈现水平的浓密阴影、胸腔穿刺获得带血的胸水以及在胸下部可听到拍水音等做出诊断。严重时出现贫血、呼吸困难等与失血、呼吸障碍有关的相应症状。并发气胸时兼有上述气胸的特点。胸腔内少量的积血可被吸收,但通常易于感染而继发脓胸或肺坏疽。诊断血胸是基于检查出类似于外围血液那样的细胞特征,胸腔穿刺,其血液基本不凝固。
(三)脓胸
脓胸( pyothorax)是发生胸壁透创后胸膜腔继发严重的化脓性感染,一般于胸壁透创后3~5d出现。体温升高,心搏加快,甚至出现间歇,食欲减退呼吸颗数黏膜发蚶,黄染有短、弱带痛的咳嗽。血检:白细胞总数增加,核左移。慢性病例,血红蛋白可降至40%~45%,可见到营养不良顽固性贫血;炎性渗出物蓄积于胸腔下部,叩诊呈浊音;听诊,肺泡音减弱或消失;穿刺时可抽出脓汁。
(四)胸膜炎及心肺损伤
胸膜炎( pleuritis)是指壁层和脏层胸膜的炎症并发生炎性渗出和纤维蛋白沉积的一种炎症性疾病。临床表现为胸部疼痛、体温升高和胸部听诊出现摩擦音。根据病程可分为干性胸膜炎和湿
性胸膜炎。根据渗出物的性质可分为干性、浆液纤维素性、脓性肉芽膦性或化脓性胸膜炎。如果心肺同时受到损伤,往往造成动物的死亡病犬取站立或犬坐姿势体温升高到40℃以上,呼吸浅表,般表现中度或严重的呼吸困难呈断续性呼吸或明显的腹式呼吸,食欲减迟,体重减轻。多数病犬烦躁不安,疼痛性咳嗽,拒绝胸部检查。如胸膜腔有滲出液,胸部叩诊呈水平浊音,并随体位而改变。病初可听到胸膜摩擦音。慢性胸膜炎肺泡呼吸音减弱,呼吸促迫,反复发热X线检查,侧面检查可见胸腔的腹侧部阴影度均匀增加,肺边缘X线扇形(叶状)透过。站立位侧面像最初心阴影不明显。X线不能透过叶间裂沟。肺边缘离开胸壁,背腹和腹背像可见背和胸壁之间高密度的带状胸膜腔。背腹像可见心膈三角区变钝或消失,密度增高。背腹和腹背及侧面像心横膈角处可见部分或全部贮留液体腹侧纵隔窦贮留液体厚度明显增加,肺和横膈膜之间贮留液体出现所谓“假性横膈膜轮廓”超声波检查,有助于判断胸腔的积液量及分布,积液中有气泡表明有厌氧菌感染。血液学检查,白细胞总数增高。嗜中性粒细胞增加核左移淋巴细胞相对减少。
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