兽医外科与外科手术学：胸部食管切开术
来源：未知 |发布时间：2019-10-31 08:38|点击:次
(一)适应症
胸部食管切开术( esophagostomy in the thoracic cavity)主要应用于胸部食管的探查、食管内异物和阻塞的排除,或食管憩室的治疗等。本手术以犬为例进行描述,对其他动物也有参考价值。
(二)保定与麻醉
侧卧保定,全身麻醉。手术时进行间歌正压通气。
(三)手术通路与术式
犬的开胸能显露食管从第2胸椎到食管末端之间的全段。左右两侧均可进行手术,因为食管位于心基的右侧,故手术通路选在右侧胸壁。
般从胸腔入口到心基部食管的手术通路应选在第4肋间。打开胸腔之后,用牵拉器扩开手术创口,用湿纱布围垫肺周围,尽量暴露前段食管,注意保护伴行的迷走神经从心基到食管末端的通路选在第8~9肋间。切开胸腔后将肺的尾侧叶向前折,并用湿纱布围垫,必要时可将肺间韧带切断,以扩大视野。暴露的食管位于主动脉腹侧,背、腹有迷走神经伴行,应注意保护。
接近食管要注意组织粘连状态,不得强拉,小心分离,必须控制出血,使视野清晰。避开腔静脉和主动脉,不要误伤。术者必须准确评价食管的活力与血液供应状态判断组织能否成活。如果在食管内有尖锐物体,如鱼钩或针,应注意固定,不得损伤邻近器官特别是主动脉、腔静脉或肺部的血管。
纵隔进行锐性切开,分离食管,设法将迷走神经包裹起来,以防损伤。用无损伤肠钳安置在预切口的头侧和尾侧,在食管上纵向切口。为了检查食管内腔和除去异物,食管的切口一般应开在异物体的头侧或尾侧。对有堵塞性的物体切口最好放置在头侧。
异物取出之后食管黏膜用4/0~5/0的非吸收性缝线,使用圆针连续缝合。缝合从一端开始结要打在食管腔内,连续缝合从一端到另一端,针只穿透黏膜和黏膜下层,缝合要细致和确实。缝合之后检查有否渗漏注入灭菌生理盐水做压力试验发现渗漏处用5/0缝线间断缝合。
肌肉层用3/0吸收缝线,单层间断缝合,继合之后擦拭干净,放回原来位置。迷走神经也要复再用可吸收性缝线将纵隔切口闭合。
食管的切除要特别慎重,只有用其他方法不能矫正损伤时,方可试行,因为食管缺少浆膜层。食管本身经常活动,如果切断再缝合要产生张力,而食管端端吻合后愈合的关键之一,就是要求最小的张力。所以,当客观上十分需要时,最多只能切除2cm,当遇到大段坏死的情况下,则应该选用其他技术。
食管端端吻合的操作方法是:将无损伤肠钳放置在预切除部位的前、后侧。装支持缝合线穿过食管端的背腹的黏膜和黏膜下层,在支持线的协助下,使两断端黏膜对接选4/0非吸收缝合线,从后壁的支持线的一端开始,作单纯的间断缝合,闭合黏膜和黏膜下层,每个节都打在腔内。后壁缝合之后再转向前壁,与开始缝合连接。针距为2mm,距边缘3mm。最后剩留1~2针,把结打在腔外,做压力试验检查渗漏并修补,食管肌肉层用3/0吸收缝合线,单纯间断缝合食管切除和吻合的主要并发症是渗漏,据临床统计,漏出时间常常出现在术后3~4d,胸部食管吻合后发生渗漏,可继发纵隔炎或形成小的瘘管。
胸腔常规闭合,在胸膜闭合前装胸导管,做引流,皮肤闭合前放置一般引流手术过程中除了无菌操作外,切开食管前用敷料将食管与其他脏器进行了隔离,以减少食管内容物对胸腔的污染。在缝合食道的肌内层时,开始转为无菌手术,术者应重新消毒和更换器械食道闭合后用含抗生素的生理盐水冲洗胸腔。
(四)术后护理
皮下引流放置72h胸导管引流,在术后第一个24h进行常规吸引,排除液体和气体。大量抗生素预防和控制感染。禁食1~2d,24h后给予混有抗生素的饮水,3~4d后给流体食物,逐渐变为半流体,直到常规饲喂。
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