兽医外科与外科手术学：牛的心包切开术
来源：未知 |发布时间：2019-10-30 13:53|点击:次
(一)适应症
牛的心包切开术( pericardiotomy in the cattle)适应于牛的浆液性或化脓性心包炎,其目的在于使局部渗出减少,除去异物,制止和排除由于感染所导致的后果。心包切开术只适用于有经济价值的家畜。
化脓性心包炎早期病理变化,包括心包充血、水肿,大量白细胞浸润,浆膜表面有纤维蛋白沉着,炎症侵入心包膜脏层以下,也有可能引起心肌炎。心包腔逐渐蓄积含有大量多形核白细胞的液体,有时呈血样脓汁。心包渗出液积存到一定容量及张力,心肌活动日益受限,最后可能形成缩窄性心包炎。使回心血流受阻,中心静脉压升高,心脏排血量减少。机体各部器官受到血循环减慢及供血量减少的影响,病畜出现一系列病理生理变化。
临床经验认为,只要手术牛年轻、全身功能相对良好,并维持较为正常的食欲,术前能够正常活动,一般都可接受心包切开术,并能够得到良好的效果。相反,心包局部病例变化(增生、坏死)严重或由于家畜长期受到疾病的连累体弱,有败血症的倾向或已失去一般生活能力的,很难达到预期效果。
(二)局部解剖
牛的心包是纤维浆膜性囊包于心脏外围,心包的形状与心脏的外形相适应。其背侧附着于心底部,由左、右两条纤维带—胸骨心包韧带系于胸骨左、右的第6肋骨骨关节面之间,韧带埋在胸腔底面、心包尖端内的脂肪内。浆膜层是一个闭锁囊,它的外面由心包纤维层覆盖,浆膜反转包在心脏之上,称之为心外膜,心包腔内有少量液体起润滑作用牛的心脏位于胸腔中线偏左,除左侧有肺覆盖之外,大部分心包和胸膜相接在第3~5肋骨之间,心尖与第6肋软骨关节相对,位置居正,距离膈约2.5cm。
(三)术前准备
术前除做一般的临床和实验室检查之外,对化脓感染需做细菌培养和药敏试验,以便选择敏感的抗菌药控制感染有人主张在心包切开前1~2d作瘤胃切开术检查网胃是否存在异物或证明有异物穿通网胃壁和膈的程度。若有异物穿刺网胃壁,可立即取出。开胸前的瘤胃手术,是一种诊断手段,能给手术和手术预后提供依据。
根据实验室的红细胞压积、血液pH值测定,静脉注射生理盐水和葡萄糖注射液纠正血液比容和血液pH值,对提高家畜对手术的耐受能力和增强机体抵抗力都是有益的。
(四)保定与麻醉
可采用柱栏内站立保定,将左前肢向前方牵引,充分暴露第5肋骨处,进行局部浸润麻醉。全身情况较差的病牛,可用右侧卧保定,左前肢向前方牵引,全身麻醉。
(五)术式
切口在左侧第5肋骨上,同侧肩关节水平线为切口上端,切口下端为该肋骨与肋软骨交界处,沿肋骨纵轴切开皮肤(图14-8),长20~25cm,逐层切开浅筋膜、皮肌、胸下锯肌并显露肋骨,注意止血。切开助骨膜,剥离骨膜后,截除15cm长的一段肋骨上端用线锯锯断,下端在肋骨与肋软骨交界处切(掰)断。在剥离内层肋骨膜时,注意不要误伤肋胸膜。
1心包切开在切口正中纵行切开内层骨膜与胸膜。先在胸膜上做一小口,观察心包与胸膜的粘连情况,如果心包与胸膜完全粘连,可马上切开粘连的胸膜和心包,空气不会进入胸腔。如果心包与胸膜没有粘连或有部分粘连,在切开心包前,先将心包壁层与胸膜切口边缘作一环形连续缝合,这样既能防止气胸又能减少脓液对胸腔的污染。心包切开前先穿刺心包腔使脓汁排出,排脓时要慢,之后用生理盐水冲洗。在固定缝合的心包壁层上作一10~15cm的纵切口,立即进行止血将心包切口缘固定缝合在皮下筋膜上,这样能防止脓性分泌物污染胸腔。
2.心包探查、冲洗术者向心包腔内引入乳胶管进行冲洗,并轻轻将手探人心包腔,做细致探查,检查渗出液的类型粘连程度、有无异物心搏次数和心肌张力和心率等其后分离腔内纤维素粘连处,取出纤维素凝块以利冲洗及引流通畅。对心包深处的粘连可伸入全手进行剥离。早期心包炎其心包腔内纤维素块较易分离,中、晚期的病裔,纤维素粘连牢固,分离时要特别耐心谨慎,以防损伤心肌和冠状血管。应注意心包内的纤维素蛋白或坏死组织如不被除净,则不能有效地解除对心脏的压迫和束缚。
手在心包腔内探查要特别注意心脏后部的心包膈面有无异物(如针、钉铁丝)刺入,特别注意心包与膈的邻近部位,是否有结块和索状物等。其中往往有金属丝或金属异物被包埋。还要检查在心脏的后缘有无刺入的金属异物。探查时,若发现金属异物刺人心脏后缘的心肌上,用手指小心捏住异物,由心包内取出。在临床实践中,有成功的取出穿进左心室异物的记录。
当渗出液、纤维蛋白、坏死组织和异物清理之后,用大量的青霉素生理盐水溶液反复冲洗心包腔,直至冲洗液变透明为止。此外可用蛋白水解酶但效果不一定理想洗涤之后拆除固定心包的临时缝合线,心包和胸膜用铬制肠线连续缝合。胸膜和肌肉用可吸收的合成缝合线或丝线或肠线连续缝合。缝合要严密,并使组织很好对合。皮肤用丝线结节缝合左肺的功能恢复需要7~10d。3.心包腔引流心包切开后引流方法有两种。
(1)开放式引流:心包切口缘与胸膜、皮下筋膜的缝线保留,心包切口不关闭,多采用橡皮管引流,切口局部用敷料绷带保护,术后每天1~2次冲洗心包腔,分离纤维素粘连处,经15~20d心包内净化清理已达目的,渗出停止,可拔除引流物。开放创口使其2期愈合。
(2)闭式引流:拆除心包膜切口缘缝线,将心包与胸膜切口缝合,心包腔低位处插一25~26号乳胶蕈状导管,用荷包缝合固定于心包壁层上皮肤切口闭合,在切口旁胸壁皮肤上作一切口引出导管尾端,用夹子关闭导管,并以无菌敷料覆盖。冲洗时,用酒精消毒导管端,除去夹子并用青链霉素生理盐水经导管冲洗心包腔,术后20d左右,待心包炎症平息净化拔除导管,使其2期愈合本手术为污染手术,在手术过程中做到无菌是困难的,但应严格无菌操作,尽量避免扩大污染范围。可将手术分为3个阶段:由皮肤切开到心包穿刺之前为第1阶段;由心包穿刺到心包闭合为第2阶段;由胸膜闭合到皮肤缝合为第3阶段;第1和第3阶段为无菌手术,第2阶段为污染手术。因此,为了避免污染的扩大,在第2阶段使用的器械物品,一律另行放置,在第3阶段不能再用,术者及手术人员也应根据阶段更换手套和重新消毒手臂,以期达到1期愈合。
(六)术后护理
手术近期疗效良好,表现在术后3~5d心律恢复,下颌及胸前水肿逐渐消退,颈静脉怒张消失,食欲反刍开始,乳牛产乳量好转。但不少病例远期疗效较差常在术后20d左右又出现胸前及颌下水肿,颈静脉怒张,心律快而弱,心包脏层纤维组织大量增生挛缩。心包腔高度狭窄,限制心脏舒张运动。左心室内压急剧增高,中心静脉压升高,最后病畜心力衰竭而死。手术切口完全闭合的病例,希望能达到1期愈合,术后护理包括镇痛、消炎、强心和补液等,注意体温变化,并维持应用抗生素控制感染,同时给予维生素C、维生素B族和维生素E。
留有引流的病例,要经常保持引流通畅,每天从引流管排出心包内的渗出液后,要注入少量抗生素连续10~15d待渗出停止,可拆除引流。
