兽医外科与外科手术学：大家畜的开胸术
来源：未知 |发布时间：2019-10-29 13:45|点击:次
(一)适应症
大家畜的开胸术( thoracotomy in the large animal)适用于牛创伤性心包炎的手术治疗;胸部食管梗塞,用其他保守疗法无效,而采用胸部食管按摩手术时,还可以作为马、牛胃切开、各种动物膈修补、胸壁透创治疗、胸脓肿的引流、先天性血管异常、肺切除的手术通路。
(二)局部解剖
马和牛的胸腔略呈截顶的圆锥形,前端左右压扁,底自后上向前下倾斜。牛的胸腔比较小。由于两侧壁的肋骨的附着靠前,所以显著缩小,胸侧壁分为前半部和后半部,其前半部覆盖着强大的肩臂肌群,本节描述的位置是胸侧壁的后半部。其前界是臂三头肌的后缘(肘线),后界为最后肋骨,上界为髂肋肌的外缘,下界为肋弓现分述如下。
1,根据组织浅深层次叙述
(1)皮肤。
(2)胸腹部皮肌:包在深浅两层筋膜之间,在肘线附近的肌肉最厚,能达到1.5cm,胸腹部皮肌向前上移行为肩臂皮肌,其肌纤维呈垂直的方向。
(3)背阔肌:覆盖在胸侧壁前上半部,背阔肌的下缘投影相当于第13胸椎棘突和三角肌结节的连线。
(4)胸腹筋膜:和深部肌肉密切结合,向腹部移行为腹黄膜。
(5)胸下锯肌:起始于肩胛骨的上1/3,向下廷伸到第8肋骨中1/3和下1/3交界处,其下缘几乎与肋弓平行。
(6)肋骨和肋间肌:肋间肌在肋间内,不凸出于肋骨表面。两层肋间肌被疏松的结缔组织分隔肋间外肌的纤维斜向后下方,肋间内肌的纤维斜向前下方,在胸壁后半部,后上锯肌附着于胁骨。
(7)胸内筋膜和胸膜:两者紧密结合在胸腔前口,两者之间有脂肪层(图146图147)膈为胸腔与腹腔的界线附着于腰椎和剑状软骨之间。膈的正中纵切面自上向下倾斜,并向前出,胸腔是一凸面。腹腔是一凹面。膈肌有四周的肌质肋骨部、腰部左右脚和中央腱质组织。
马膈的附着,开始于剑状软骨基部相当于第6、7肋软骨水平的胸腔底部,以后的附着点逐渐升高。牛的膈与马不尽相同。倾斜度峻峭并比马宽。牛膈附着于胸壁线倒数第2肋骨上1/4,到第8肋骨和助软骨结合处,并向前下方降到胸骨之间的弧线上(表142)。
2.血液供应
(1)肋间动脉:分节的肋间动脉位于肋骨的后缘血管沟内,与同名静脉伴行,血管的深侧为胸内肌膜,表面有肋间肌覆盖,静脉位于动脉的前侧。肋间动脉是胸侧壁血液供给来源。
(2)胸内动脉:与同名静脉伴行,在胸内肌膜深侧沿肋骨和肋软骨结合部向后行走,于第肋骨水平分出膈肌动脉其主干穿过腹横肌沿腹直肌向后,构成腹前动脉胸内动脉出胸之前分出分节性动脉与肋间动脉吻合。当切断肋间动脉和胸内动脉时,要注意两动脉的吻合点。
3.神经分布
(1)胸神经背侧支:分布于胸侧壁皮肤,由肩胛骨的棘结节向膝褶连线是胸神经背侧支和腹侧支分布的分界线。
(2)肋间神经:胸神经的腹侧支。位于内、外肋间肌之间,与肋间血管伴行或形成血管神经束,有分支分布到腹肌、皮肤与皮肌。
(3)胸长神经:起自臂神经丛,主要分布于锯肌。
(4)胸外神经:与尺神经起于同一总干,向后伴随胸外静脉,分布于腹壁及皮肤。
(三)开胸与呼吸
在进行胸腔手术时常井发呼吸衰竭。其原因是由于术前的镇静药和麻醉药对呼吸中枢的抑制作用,手术创的疼痛也直接影响胸廓的活动使通气量减少,吸入麻醉剂能抑制肺泡表面活性物质,导致反应性减退、肺泡萎缩等引起患病动物呼吸变浅而速。潮气量变低、无效腔/潮气量比率增大。减少通气量、氧/血比率失调因而易发生缺氧。胸部的外科手术比一般的手术更易发生呼吸另外胸腔暴露之后,引起一侧肺萎陷出现反常呼吸、纵隔摆动等。为确保氧的供应,防止缺氧和二氧化碳蓄积建议在有条件的情况下采用间歇正压给氧控制呼吸的装置,有利于胸腔手术的进行。
(四)麻醉与保定
全身麻醉,采用吸入或非吸入的全身麻醉。牛也可局部麻醉。采用侧卧或仰卧保定,牛也可站立保定。当前胸手术或中胸手术时,前肢向前牵伸30~40cm。
(五)手术通路
马胸腔手术均采取侧壁切开,胸骨切开的通路多用于犬,但也用于与犬的大小相似的狗和矮马的侧壁切开最常见的是切除第6肋骨。大家畜的开胸术,要准备大家畜专用的骨科器械。
(六)术式
有条件的情况下胸内手术应用正压给氧装置。相反在没有人工呼吸情况下,在手术过程中应注意减少空气进入胸腔在马属动物更应防止发生气胸。当在第6肋骨作为手术通路时,从肩胛软骨后角向肘头连线(在臂三头肌的后缘),先切开皮肤,深层皮肌按垂直纤维方向切开,其次是背阔肌按同一方向切开,锯肌也按平行纤维切开。注意及时止血暴露骨膜后,“工”字形切开骨膜,用剥离器小心剥离骨膜,用肋骨剪或线锯切断肋骨。也可以从肋骨与肋软骨结合处剪断。用骨锉锉钝肋骨断端,彻底冲洗清除骨屑及出血。肋骨断端用蜂蜡,既可控制出血,又给肋骨断端提供光滑面,防止术后刺穿胸膜造成皮下气肿和损伤胸内器官。在切开胸膜之前,开始正压通气,直到胸壁闭合,用镊子把胸膜捏起,做一小口,用钝剪剪开胸膜,显露胸内器官。
应注意,胸膜切开之后,有时看到胸内不同程度的粘连,个别情况能充满胸腔。防止将肺或其他器官切开。
闭创时用铬制肠线或丝线闭合胸膜,有人认为丝线更为可取,因为丝线有较小的组织反应。骨膜和胸膜都很薄,往往支持不住缝合,故第1层将深侧骨膜、肋间内肌和胸膜作一层单纯间断缝合第2层肋间外肌和浅侧骨膜,缝合型同前。胸膜腔闭合的最后1~2针至关重要,应选在当肺最大限度膨胀、将胸腔的大部分空气驱逐出外的时候。腹锯肌和背阔肌间断缝合,皮下引流放置在皮肤和皮下组织闭合之前,常规缝合皮肤在胸腔切口闭合前,安放胸导管引流,管的前端要设3~4个孔,引流放在胸底部第7~8肋间隙,其尾端通过切口和组织间通道到达体外,通道长8~12cm,在组织间潜行。这样做的目的是防止导管脱出或缩进胸腔造成胸腔污染。导管用荷包缝合法,固定在皮肤上。
在大家畜肋间通路也能应用,肋间肌的切开要靠近肋骨前缘,避免损伤肋间血管和神经。向两侧牵拉肋骨,暴露胸内器官要谨慎行事,防止过度扩大创口而造成肋骨骨折。
(七)注意事项
胸腔切开时注意空气流入,胸腔内检查时要小心谨慎,严禁粗暴,胸膜闭合时要严密。既防止空气流入也防止造成大面积皮下气肿。胸腔内的气体可待几天内自行吸收,如需加速肺功能的恢
复,可将胸内气体抽出,其方法是在创口的上方或在12~15肋间(马),距背中线20cm用一带橡胶管的针头刺入胸腔,用100mL注射器抽出胸腔内气体。为防止发生胸膜炎,在抽气之后,经针头向胸腔注入抗生素。
手术部位用绷带保护,引流的胸导管也要妥善安置、保护和固定,每天吸引和排除液体或气体1~2次,一般术后第3天拆除。胸内液体蓄积,也可用针头穿入吸取。抗生素治疗连续5~6d开胸的并发症包括创口化脓或脓胸,应密切注意观察。
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