兽医外科与外科手术学：青光眼
来源：未知 |发布时间：2019-09-27 00:13|点击:次
青光眼( glaucoma)是由于多种原因引起的眼房液排出受阻(如眼房角阻塞等)、眼压升高,进而损害视网膜和视神经乳头的一种病症。可发生于一眼或两眼。小动物(家兔、犬、猫)多发,但也见于幼牛(1~2岁)和犊牛。
(一)病因
青光眼一般可分为原发性、继发性和先天性3类。又可依据滤角的开和闭,分为闭角型和开角型青光眼。发生原因尚未明确,但主要与以下因素有关。
原发性青光眼多因眼房角结构发育不良或发育停止,引起房水排泄受阻、眼压升高。犬原发性青光眼与遗传因素有关,尤其纯种犬易发,涉及至少42个品种。最近证实某些品种犬更易发生原发性青光眼,如萨摩耶、西伯利亚雪橇犬、大丹犬、日本秋田犬、松狮犬和沙皮犬等。猫比较少见,但波斯猫和泰国猫较易发生,多数原发性青光眼两眼同时发病,开角和闭角型青光眼均可发生,症状可突然发生,也可缓慢进行。
继发性青光眼多因眼球疾病如前色素层炎、瞳孔闭锁或阻塞、晶体前或后移位、眼肿瘤等,引起眼房角粘连、阻塞,改变房水循环,使得眼内压升高而导致青光眼。另外,棉籽饼中毒、维生素A缺乏、近亲繁殖等均可继发青光眼。急性失血、性激素代谢素乱和碘不足,可能与青光眼的发生也有定关系。
先天性青光眼主要见于房角中胚层发育异常或残留胚胎组织、虹膜梳状韧带宽,阻塞房水排出通道。先天性青光眼临床较为少见。
(二)症状
早期症状轻微,表现泪溢、轻度眼脸痉挛、结膜充血。结膜下血管一直向结膜穹隆延伸,找不到尽头。瞳孔有反射视力未受影响眼轻微或无疼痛。眼压中度升高,看上去眼“似乎变硬”,如视网膜及视神经乳头无损害,视力一般不受影响。随着病情的发展眼内压逐渐升高,眼球增大,视力大为减弱,虹膜和晶状体向前突出,从侧面查可见角膜向前突出眼前房缩小,瞳孔散大,失去对光反射能力。使用缩瞳药(1%~2%毛果芸香碱)效果不明显。在暗厩或阳光下,常见患眼表现绿色或淡青绿色。晚期,眼球显著增大突出,眼压明显升高,指压眼球坚硬。瞳孔散大固定,光反射消失,对散矓药不敏感,缩瞳药无效。角膜水肿,混浊,晶体悬韧带变性或断裂引起晶状体全脱位或不全脱位。视神经乳头萎缩、凹陷,视网膜变性,视力完全丧失。在暗厩或阳光下,常可见患眼表现为绿色或淡青绿色。当两眼失明时,两耳不停地转向,运步时,患病动物高抬头,步态蹒珊牵行乱走,甚至撞壁冲墙。
(三)诊斷
根据巩膜深层血管严重充血、指压硬实和突出、跟压升高、角膜水肿、瞳孔圆形散大且带绿色外观易于诊断。诊断眼压可用两手食指尖在闭合上眼时触压眼球,可粗略估计其硬度。也可用眼压计准确测定眼压。眼底检查可见视神经乳头形成杯状凹陷,其周围血管伸进凹陷呈“屈膝”状和视网膜变性等。应注意与脑水肿、积水等相区别。
(四)治疗
本病目前尚无特效的治疗方法。主要治疗原则是减轻或解除房水的排除阻力抑制房水产生降低眼压和维护视觉功能。临床多采用下列方法进行治疗。
1.高渗疗法通过增加血液渗透压,减少房水降低眼内压。为此,可静脉注射40%~50%葡萄糖溶液300~400mL,或静脉内滴注20%甘露醇(1~2g/kg体重)。也可口服50%甘油(1~2g/kg体重)。用药后15~30min产生降压作用,可维持4~6h,必要时8h后重复用药1次。应限制饮水,并尽可能给以无盐的饲料。
2.应用缩药对于开放已闭塞的房角,为改善房水循环降低眼压,可使用1%~2%毛果芸香碱溶液或与肾上腺素混合点眼,最初1次/h,瞳孔缩小后减到3~4次/d,也可用0.5%毒扁豆碱溶液滴于结膜囊内,10~15min开始缩瞳,30~50min作用最强,3.5h后作用消失。另外,肾上腺素能B受体阻滞剂噻吗心安、倍他洛尔等点眼,20min后即可使眼压降低,对青光眼治疗有一定。
3.应用碳酸酐醣抑制剂为抑制房液产生,促进房水排泄,可应用碳酸酐酶抑制剂,如乙酰唑胺、二氯磺胺和甲醋唑胺。一般来说,用药后1h眼压开始降低,并可维持8h。可任选其中之一进行口服,2~3次/d,剂量:二氯磺胺10~20mg/kg体重,乙酰唑胺3~5mg/kg体重,甲醋唑胺24mg/kg体重,症状控制后可逐渐减量;内服氯化铵可加强乙酰唑胺的作用。应用槟榔抗青光眼药水滴眼,每10min滴1次,共6次,再改为每30min滴I次,共3次,然后,再按病情,每2h滴1次,以控制眼内压。
4.手术疗法对急性青光眼病例可通过角膜穿刺排液的方法进行临时应急,如使用上述药物后48h眼内压仍不能降低,就应当考虑作虹膜周边切除术( peripteral iridectomy)、小梁切除术( trabeculectomy)和睫状体冷凝术( cyclocryopexy)等。
(1)虹膜周边切除术:主要适用于原发性虹膜膨隆型慢性闭角型青光眼,以及虹膜与晶状体或玻璃体粘连引起瞳孔阻滞而继发的闭角型青光眼。实施该手术时,对另侧健眼也应考虑作预防性周边虹膜切除术。
全身麻醉配合患眼表面麻醉、眼轮匝肌麻醉。动物患眼在上,侧卧保定。常规开睑,做上直肌牵引线,使眼球下转。在眼12点方位距角膜缘5~8mm处,与角膜缘平行剪开球结膜及筋膜810mm长,做以角膜缘为基底的小结膜瓣。在结膜附着处直后1~1.5mm处,做4~6mm长角巩缘垂直半层切口,先在切口中央用5/0丝线预置一针缝线,再用刀尖在切口中央切开后半层,并扩大切口使内外层长度相等。因后房压力超过前房,虹膜常可自行脱出,否则将无齿虹膜镊伸入前房,夹住虹膜根部轻拉至切口外,并将虹膜剪与角巩缘平行剪除一小块虹膜全层组织。用虹膜恢复器轻轻按摩切口处角膜使虹膜复位,再通过切口注入少量平衡生理盐水,恢复前房。结扎角巩缘预置缝线,将结膜瓣复位,用50丝线连续缝合球结膜创口。
(2)小梁切除术:主要适用于原发性或继发性开角型青光眼,以及小梁排水功能基本丧失的闭角型青光眼。手术目的是切除部分巩膜小梁组织,造成一个瘘道,使前房内房水经此瘘道引流到眼外,进入球结膜下间隙而逐渐吸收,从而使眼内压降低。具体操作如下:常规开睑,做上直肌牵引线,使眼球下转,并如同前述做以上穹隆或角膜缘为基底的结膜瓣。在角巩膜后界相距6mm,做两条垂直于角膜的5mm长的巩膜半厚切口,再连接两切口两端。由此连线向着角巩膜方向以均等厚度剖切巩膜,直至角膜透明区内0.5mm处,即成以角巩缘为基底的6mm×5mm的巩膜瓣。为便于后面缝合巩膜瓣,在巩膜瓣两上角与邻近浅层巩膜间,分别以5/0丝线做预置缝线。掀起巩膜瓣,以巩膜缘与角膜交界处后方0.5mm为前界,切除一条包括 Schlemm氏管和小梁组织在内的深层巩膜,大小约1.5mm×4mm。小梁切除后通常可见虹膜在切口处膨出,可用无齿虹膜镊夹住虹膜根部轻轻提起,如前述做虹膜周边切除。用虹膜恢复器轻轻按摩角巩膜使虹膜复位。将巩膜瓣预置缝线打结,必要时增加结节缝合使其对合整齐。将结膜瓣复位,用5/0丝线连续缝合球结膜切。
(3)睫状体冷凝术:适用于先天性、顽固性、失明而疼痛或经其他青光眼治疗无效的晚期青光眼。手术目的是对睫状体相应的巩膜表面进行冷冻,直接破坏睫状体上皮及其血管系统,减少房水产生。但术后早期患眼常发生持续数天的剧烈疼痛,这与术后一过性高眼压及浅色素层炎有关术后早期常规应用降眼压药物解热镇痛剂和皮质激素等,即可使症状缓解。3个月后,睫状体娄缩变平,毛细血管消失,纤维母细胞和色素细胞增生,房水明显减少,眼压随之降低。具体操作如下:常规开睑,做上直肌牵引线,使眼球下转,并如同前述做以上穹隆为基底的结膜瓣。常用液氮冷冻器或可控低温冷冻器,采用直径2~3mm的球形冷冻头,调整冷冻温度为-60~-80℃,在距角膜缘2~3mm处环绕半周巩膜面做大约10个冷凝点,每点相隔2mm,每点冷凝时间为40~60s最后将结膜瓣复位,用50丝线连续缝合球结膜切口。该手术操作简便快捷但手术作用可能不持久,6~12个月可能需要再次手术。
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