兽医外科与外科手术学：创伤的病理过程
来源：未知 |发布时间：2019-08-26 08:34|点击:次
创伤的病理过程为局部组织缺损,由周围健康组织再生来修补、恢复的过程。即创伤愈合的过程。再生是组织损伤后细胞分裂以完成修复过程,这种再生属病理性再生。可以分为两类。一类为完全再生,即再生组织的结构和功能和原组织相同;另一类为不完全再生,即缺损的组织不能由结构和功能相同的组织来修补,而由肉芽组织代替,形成疤痕组织。
创伤愈合的基本过程
各种组织的创伤愈合情况虽有所不同但是其演变过程基本上是一致的,均经历炎症期和修复期两个阶段
1.炎症期组织损伤后立即出现小血管收缩,停止出血。5~10min后,小血管扩张,血浆酶、蛋白质、抗体和补体等渗入组织间隙,随后血管通透性很快增加(主要是小静脉)后者是以后炎症的关键。血管通透性增加是因组织胺类物质所致。不过,5-羟色胺、激肽等也可增加血管的通透性。组织胺主要来自肥大细胞,血小板也可释放组织胺,激肽则由血浆a球蛋白释放。这些胺类可使血管内皮细胞肿胀或“变圆”,增加细胞的间隙。由于补体中含有前列腺素,使炎症反应延长。淋巴管变脆通常比血管损害更严重,小静脉漏出的浆液提供纤维蛋白原和其他凝血成分,形成纤维素凝块。后者很快堵塞破损的淋巴管,防止淋巴液流出。因此,炎症反应就局限于损伤处周围组织。最后,纤维蛋白溶解,消除淋巴管的阻塞,淋巴灌流即恢复。
损伤后不久,局部血管内的白细胞黼附于内皮上。30~60min内,整个小静脉内皮均被覆白细胞,并开始从细胞间隙移出血管,集中于受伤部位。这些白细胞多为多形核白细胞( polymorphonuclear leukocyte,PMN),其主要作用是消灭细菌。当PMN衰退或死亡时,其细胞外膜破渍,放出含酶颗粒,后者再将酶释放出来,清除细胞外的组织碎片。在清洁创内,PMN很快被单核细胞所取代。当组织受损时,单核细胞移入损伤部,变为巨噬细胞,吞噬坏死组织和碎屑。多个单核细胞可积聚在一起,形成多核巨细胞,同样有吞噬作用,如创内持续有单核细胞,表明仍有异物。
在创伤愈合期间,巨噬细胞作用则发生在纤维组织增生之前,并对愈合起调节作用。巨噬细胞被激活的淋巴细胞产物(淋巴因子)免疫复合物及一种补体裂解产物所激活,并引起数种特异性反应,即增加溶酶体活性和蛋白酶分泌作用、释放和产生补体复合物、干扰素、内源性热源、组织凝血致活酶和前列腺素等。这些细胞反应是重要的,因数种酶(如蛋白酶)可帮助清除创内异物,而补体可抗感染,组织凝血致活酶有止血作用等。研究进一步证明,巨噬细胞释放的趋化物质不仅能引诱纤维细胞,也可影响它们分化成成纤维细胞。
炎症期也有淋巴细胞。慢性炎症反应时均有T、B淋巴细胞。T、B淋巴细胞对因细菌引起的炎症反应是重要的,而对损伤性炎症相对不重要。炎症时,淋巴细胞的出现是对异物产生免疫反应的指征。
局部血管扩张,体液漏出细胞外隙及淋巴管闭塞等引起典型的炎症反应,即红、肿、热;而压力化学刺激则产生疼痛:炎症反应的强度和持续时间取决于损伤的严重程度。
2.修复期创伤修复过程几乎在损伤后就开始。PMN是创伤细胞成员中最先出现的细胞如果创口化脓,PMN对创伤愈合起重要作用。但是,如创口未感染,其修复则无PMN参与。巨噬细胞不仅有吞噬坏死细胞和碎片作用,也可引诱成纤维细胞游入创内,对其成熟及胶原合成产生影不能结束,化脓不会停止,创伤就不能愈合,甚至形成化脓性窦道。
3.受伤部血液循环不良创伤的愈合过程是以炎症为基础的过程,受伤部血液循环不良,既影响炎性净化过程的顺利进行,又影响肉芽组织的生长,从而延长创伤愈合时间。
4.受伤部不安静病初,动物未限制休息,受伤部经常进行有害的活动,容易引起继发损伤,并破坏新生肉芽组织的健康生长,从而影响创伤愈合
5.处理创伤不合理如止血不彻底,施行清创术过晚和不彻底,引流不畅,不合理的继合与包扎,频繁地检查创伤和不必要的换绷带以及不遵守无菌规则、不合理地使用药剂等,都可延长创伤的愈合时间。
6.机体营养缺乏慢性营养不良,如蛋白质缺乏、锌缺乏将延迟伤口愈合;维生素A缺乏时,上皮细胞的再生作用迟缓,皮肤出现干燥及粗糙;维生素B缺乏时,能影响神经纤维的再生;维生素C缺乏时,由于细胞间质和胶原纤维的形成障碍,毛细血管的脆性增加,致使肉芽组织水肿、易出血;维生素K缺乏时,由于凝血酶原的浓度降低,致使血液凝固缓慢,影响创伤愈合时间。
7.其他因素如贫血、缺氧、肿瘤、使用皮质类固醇类药物和放射线等均会延缓创伤愈合。芽面不受损伤,合理选用促进内芽生长的药物十分重要。
肉芽组织成熟过程,在伤后5~6d增生的成纤维细胞开始产生胶原纤维,胞体变长,胞核变小长。到2周左右胶原纤维形成最旺盛,以后逐渐慢下来,至3周以后胶原纤维的增生就很少了此时成纤维细胞转化为长梭形的纤维细胞。与此同时,肉芽组织中大量毛细血管闭合、退化、消失
只留下部分毛细血管及细小的动脉和静脉营养该处,至此肉芽组织逐渐成熟为纤维组织疤痕。肉眼观察疤痕为灰白色、硬韧。
在肉芽组织开始生长的同时,创缘的上皮组织增殖,自周围向中心逐渐生长新生的上皮,当肉芽组织增生高达皮肤面时,新生的上皮再生完成,覆盖创面而愈合。当创面较大,由创缘生长的上皮不足以覆盖整个创面时,则以上述的疤痕形成,取代而告终。如此可能引起伤部的损伤和功能障
碍。愈合的疤痕组织无毛囊、汗腺和皮脂腺。
创伤在愈合过程中,可看到皮肤的缺损面有缩小现象,如在动物背腰部切除一小块皮肤,大多数动物经2~3d后,创面发生迅速缩小过程,这称之为创伤收缩。皮下疏松结缔组织多和肌肉比较丰富的部位,创面收缩的多,反之则收缩的少。
3.三期愈合感染创口予以敵开和引流后,待感染控制和肉芽组织健康时再进行延期缝合虽然这种创伤愈合后廉痕组织较多,但比二期愈合时间短,功能也较好,达到近似一期愈合,称三期愈合,用植皮来闭合创口的,也属于三期愈合。
4.皮下愈合特征是表皮损伤,伤面浅在并有少量出血,以后血液或渗出的浆液逐渐干燥面结成痂皮,覆盖在创伤的表面,具有保护作用,痂皮下损伤的边缘再生表皮而治愈。若感染细菌时,于痴皮下化脓取二期愈合。
影响创伤愈合的因素
创伤愈合的速度常受许多因素的影响,这些因素包括外界条件方面的、人为的和机体方面的创伤诊疗时,应尽力消除妨碍创伤愈合的因素,创造有利于愈合的良好条件.
创伤感染创伤感染化脓是延迟创伤愈合的主要因素,由于病原菌的致病作用,一方面使伤部组织遭受更大的破坏,延长愈合时间;另一方面机体吸收了细菌毒素和有害的炎性产物,降低机体的抵抗力,影响创伤的修复过程。
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