兽医外科与外科手术学：全身化脓性感染
来源：未知 |发布时间：2019-08-22 00:16|点击:次
病原菌由机体的局部感染病灶侵人血液循环,并在其中生长繁殖或产生毒素,引起严重的全身性感染症状或中毒症状,称为全身性感染( general infections)。在众多病原菌中,以化脓菌最常见,故称为全身化脓性感染( general pyogenic/ generalizeal purulent infections),由真菌引起的全身性感染近年来似有增多的趋势。
全身化脓性感染往往都是继发的,可继发于污染或损伤严重的创伤,以及各种化脓性感染过程,如开放性骨折、局部化脓感染、腹膜炎等,也是外科手术后的一种严重并发症;不适当地使用抗生素、激素等,也有导致全身化脓性感染的危险全身化脓性感染的分类方法很多。一般分为败血症和脓血症,而以败血症最常见和最重要败血症( septicemia)是指病原菌侵人血液循环,并在其中迅速生长繁殖,产生大量毒素及组织分解产物而引起严重的全身性感染。一般发生在患病动物全身体况差,病原菌毒力大、数量多的情况下,是一种危重病症。脓血症( pyemia)是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓,间隙性地进入血液循环,在全身其他组织和器官形成转移性和多发性脓肿。而败血症和脓血症也常同时存在,形成脓毒败血症( pyosepticemia)。
严格地讲,毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。毒血症( toxemia)虽可引起剧烈的全身反应,但系大量的毒素进入血液循环所致,病原菌一般停留在局部感染处,并不侵人血液循环。毒素可以是病原菌所产生的内毒素和外毒素,也可为感染或损伤所破坏组织的病理分解产物。菌血症( bacteremia)是指病原菌仅在血液循环内短暂停留,迅即被机体防御系统所清除,而不繁殖致病,如在导尿、尿道器械检查时会有细菌进入血液循环,但不产生明显的症状。所以全身化脓性感染仅包括败血症、脓血症和脓毒败血症。
在临床上,发生全身化脓性感染时,血液中的病原菌与毒素、脓栓之间存在相当密切的关系,有时很难区分败血症、脓血症和毒血症。因为病原菌在血中生长繁殖的同时,也可产生大量毒素,所以败血症实际上也包括毒血症在内,而败血症和脓血症也常同时存在(脓毒败血症)。因此,临床将全身化脓性感染统称为败血症。
(一)病因病理
引起全身化脓性感染的致病菌主要有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、厌氧菌和腐败菌等。有时是单一感染,有时是混合感染当机体内存在有化脓性、厌氧性、腐败性或混合性感染病灶时,则构成发生全身化脓性感染的基础。但并不是所有的感染灶都能引起全身化脓性感染的发生。这一方面决定于患病动物的防卫机能,而另一方面也决定于致病菌的毒力。正常情况下,机体具有功能健全的免疫系统,通过抗原抗体反应和网状内皮系统的吞噬和解毒作用,能将入侵的病原菌迅速杀灭。即使局部感染比较剧烈,常有一些病原菌进入血液循环,机体的免疫系统一般仍能较迅速地将其杀灭。所以,病原菌的单纯人侵,往往并不构成全身化脓性感染,而只有在感染灶局限化不完整,大量毒力强的病原菌不断地侵人血液循环,超过了机体的防御能力,在血液中生长繁殖,产生毒素,就会引起全身化脓性全身化脓性感染可影响机体各组织器官。毒素一般引起实质脏器细胞的变性和坏死(脏器的混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性等);毛细血管受损引起出血点和皮疹。病原菌可特别集中于某些组织造成脑膜炎、心内膜炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应增生,引起脾肿大和周围血液中白细胞数量增多。严重而病程长者,内脏器官、皮下组织和肌肉等均可发生转移性脓肿或感染性血栓梗塞。同时,机体代谢的严重紊乱可引起水和电解质代谢失调、酸中毒等。微循环受到影响则导致感染性休克,甚至发生多脏器衰竭。
机体营养不良、贫血、年老以及某些慢性消耗性疾病,都是容易发生全身化脓性感染的诱因;局部病灶处理不当,如脓肿未及时切开引流,清创不够彻底,粗暴的处理创伤使其防卫性肉芽面受到损伤,引流不畅或创内有异物、坏死灶和脓窦等,均有助于病原菌的入侵和繁殖导致全身化脓性感染的发生。
(二)症状
由于临床上有时不易区分败血症、脓血症和毒血症等,且由于病原菌的毒力和机体防卫能力相互消长,各个类型可相互转化或同时存在。因此,它们的临床症状有许多相似之处,如患病动物表现病情重剧,寒战,体温高,烦躁,脉搏颏数,呼吸急促困难,呕吐,腹泻,出汗,白细胞增多(可达20000/mm3以上),核左移等。但也有若干不同之处,一般可做出鉴别诊断。1败血症患病动物全身症状急剧而严重,高热前常有剧烈寒战。由于病原菌持续存在于血液中并产生毒素,患病动物体温升高2~3℃,体温每天波动不大,0.5~1℃,呈稽留热型,仅在临死前才下降。动物常躺卧,起立困难,运步时步态蹒珊,肌肉剧烈颤抖,有时出冷汗,食欲废绝,呼吸困难,脉弱而快,结膜黄染,有时有出血点。牛鼻镜发干,龟裂,食欲废绝、口渴少尿、尿中含蛋白,常便秘。白细胞增多核左移。血液细菌培养常是阳性。一般不出现转移性脓肿。
2.脓血症其特征是致病菌栓子或被感染的血栓进入血液循环而被带到各种不同的器官和组织内,在它们遇到生长繁殖的有利条件时,即在这些器官和组织内形成转移性脓肿。最常发生转移性脓肿的器官是肺、肝、肾、脾、脑及肌肉组织内。临床上以牛、犬、家禽、猪及绵羊多发。最初精神沉郁,恶寒战栗,食欲废绝,喜饮水,呼吸加速,脉弱而频,出汗,在体温显著升高前常发生战栗,体温下降后则出汗。因细菌栓子间隙性进人血液循环,寒战和高热的发作呈间隙性,间曒期体温可降至正常或低于正常,之后体温又明显升高,呈典型的弛张热型,有些则呈间歇热型或类似间歇热型。第2周开始,转移性脓肿可陆续出现,病程多呈亚急性或慢性。倘由转移性敗血灶不断有热源性物质吸收则可出现稽留热,每次发热都可能与致病菌或毒素进人血液循环有关。在寒战、高热时血液细菌培养常呈阳性。
当肝脏发生转移性脓肿时眼结膜可出现高度黄染肠壁发生转移性脓肿时可出现剧烈的腹泻;呼气带有廣臭味并有大量脓性鼻漏,是肺内发生转移性脓肿的特征;患病动物出现痉挛可能是脑组织内发生了转移性脓肿。
血液检查时,可见到血沉加快,白细胞数增加,核左移。嘈中性白细胞中幼稚型白细胞占优势。在血检时如见到淋巴细胞及单核细胞增加时,常为康复的标志。但如红细胞及血红素显著减少,而白细胞中幼稚型的嗜中性白细胞占优势,此时淋巴细胞增加往往是病情恶化的象征在用原发病灶创面的脓汁相做压片镜检时,若见不到巨噬细胞及溶菌现象,但脓汁内却有大量的细菌出现,此乃病情严重的表现;如脓汁相内出现静止游走细胞和巨噬细胞,则表明机体尚有较强的抵抗力和反应能力。
(三)诊断
主要根据病史和临床表现进行诊断。由于全身化脓性感染多为继发性,在原发感染灶的基础上出现典型的全身化脓性感染临床表现时,诊断并不困难。但临床表现不典型或原发病灶隐蔽时可能出现诊断困难或延误诊断。因此,对一些不能用原发病来解释的临床表现,如畏寒、发热、贫血、脉搏细速、皮肤黏膜有淤血点、精神状态改变等,应考虑为败血症,并作进一步观察和检查,以免漏诊、误诊。
确诊败血症可通过血液细菌培养,病原菌的检查对确诊和治疗有极大的帮助,但需要一定的时间而全身化脓性感染的病情往往不允许等待,故不宜对细菌培养结果过分依赖,应在积极治疗的同时进行病原学检査,以免延误治疗。同时,配合开餍血液电解质、血气分析、血尿常规检查及重要器官功能的监测,对诊治败血症具有积极的临床意义。
(四)治疗和预防
全身化脓性感染是严重的全身性病理过程,预后较差,死亡率高。因此临床上应着重预防,如正确而及时地处理原发病灶,避免粗暴挤压疮疖、脓肿等,及时作切开引流;手术即将开始之前的预防性应用抗生素;增强机体的抗病能力等措施。一旦发生全身性感染,必须早期采取综合性治疗措施。
1.局部疗法为消除全身性感染和中毒的来源,应尽可能彻底地清除原发和继发的败血病灶内所有的坏死组织,切开创囊、流注性脓肿和脓窦,除去异物,排除脓汁,畅通引流,用刺激性较小的防腐消毒剂彻底冲洗败血病灶。创围用混有青霉素的盐酸普鲁卡因溶液封闭。局部按化脓性感染创进行处理。
2.抗菌疗法为了抑制感染的发展应尽早使用抗生素疗法,一般可先根据原发病灶的性质来。选用抗菌药物,宜选用抗菌谱较广的抗菌药物,或两种抗菌药的联合应用。根据治疗效果,病情演变和病原菌培养及药敏试验,调整药物种类。一般可选用青霉素类、头孢菌素等抗菌药物。联合用药时,一般情况下可选用头孢菌素十氨基糖苷类,耐青莓素酶半合成青霉素(如苯唑西林)十头孢菌素或氨基糖苷类,哌拉西林十氨基糖苷类等用药组合;如果是厌气性感染可联合应用甲硝唑、第三代头孢菌素(如头孢噻肟等)等;如有真菌感染,可应用两性霉素B、酮康唑等。在鲁医临床上使用磺胺增效剂取得了良好的治疗效果(常用三甲氧苄胺嘧啶,TMP),喹诺酮类抗生素也被广泛应用抗菌药物的剂量要大,疗程也需较长,临床表现好转和局部病灶控制1~2周后停药。
3.激素疗法主要是用肾上腺皮质激素。它有改善机体代谢,保护细胞免受缺氧和毒素的危害,稳定溶酶体,维持内环境稳定,扩张周围血管和解毒等作用。重危患病动物早期应用有一定效果。主张短期内大剂量使用,如大动物按20~40mg/kg剂量使用氢化可的松或甲基强的松龙,或地塞米松1~3mg/kg体重,加入5%葡萄糖溶液中,静脉滴注,一次滴完。每4~6h1次,连用1~2d。由于肾上腺皮质激素有免疫抑制作用,使用时必须配合应用抗生素,以免感染扩散4.一般疗法目的是增强机体的抗病能力。对患病动物须加强饲养管理,喂给营养丰富、易消化的饲草、饲料预防褥疮的发生。静脉滴注葡萄糖、电解质和氨基酸等,以补充热量、保肝、调整电解质和酸中毒。防治酸中毒还可应用碳酸氢钠疗法。补给各种维生素,特别是维生素B、维生素
C。必要时可输血、血浆制品以维持循环血容量、纠正贫血和中和毒素,提高免疫力。高热时,可采取物理降温及药物降温等揹施。
