兽用显微外科手术基本技术
来源：未知 |发布时间：2019-08-17 09:08|点击:次
显微外科手术基本技术
在手术显微镜下做手术,因组织被放大而看得更清楚,并且有立体感可以达到精确地解剖游离、切开和缝合各种组织的目的。但要熟练地在手术显微镜下做手术,必须训练显微外科手术基本技术。显微外科手术操作技术包括:空间定位操作技术(手眼分离操作)、指间旋转操作技术、无损外科吻合技术。
(一)血管吻合技术
血管缝接方法有端端吻合、端侧吻合、盘侧吻合、盘端吻合和镶嵌吻合等5种,这里介绍比较常用的前3种方法。
1.端端吻合端端吻合是最常用的血管吻合方法,基本步骤如下:
(1)剥离外膜:用显微镊子将血管外膜向断端方向牵引,用显微剪剪去拉出的外膜,使其自然回缩而显出光滑的血管壁。剥离外膜的范围以距离断端0.5cm为宜。(2)扩张血管:如有血管痉挛而影响血管吻合时,可用液压扩张法和机械扩张法进行操作。注意操作时必须轻柔,以免损伤血管内膜。
(3)修整断端:用显微直剪剪去少许血管断端,保证断面整齐内膜光滑完整。外径1mm以内的静脉壁菲薄,难以辨认外膜,剥离时容易损伤其肌层,故不一定剥离外膜仅修整血管断端、即切断端口漂浮的纤维样组织,并仔细检查和清除常存在于断面或断端表面上散在的纤维组织或脂肪颗粒
(4)进针技术:进针前检查两血管是否有扭曲,确定针在两断端管壁上的位置,然后开始进针。用7/0或11/0带线缝合针进行缝合,针自血管壁外侧刺入,与血管壁垂直穿过血管壁全层。缝针刺入后,助手用镊子将针旁管壁轻轻阻挡加压,如此即可固定进针位置,使针易于垂直穿过管壁(注意:缝针如果斜行穿过管壁,打结后将使血管断端内翻)。
(5)出针和拉线:顺缝针的弧度将针拔出,钳针时要稳避免抖动。将缝线拉过管壁时,用镊子阻挡线旁管壁,以免将其撕破。拉线过程中如遇阻力,表示有外膜或其他组织带入,此时可将缝线退回少许,去除原因,缝线便顺利通过。
(6)打结技术:首先打一双结,但不抽紧,将线轻轻提起,助手用显微镊子协助对合两血管断端,使血管内膜能够外翻,然后抽紧缝线再打一结。打结要松紧适宜,线结过紧,可使血管内壁出现皱褶,管腔狭窄,甚至损伤血管内膜而引起血栓;过松则容易出血。
(7)检查缝接质量:用血管夹阻断一端血管,从另一端注入生理盐水,检查吻合口是否漏液。如有漏液,则补针缝合。大鼠尾动脉是进行血管端端吻合训练的良好动物模型。将大鼠全身麻醉并仰卧保定于软木板上,常规消毒尾部皮肤,尾腹面正中做一长方形切口约2cm,向正中沟分离,显露尾动脉并将其游离段;相距0.6~0.8cm装置两只血管夹,于两血管夹中间切断血管,用0.5%~2%普鲁卡因肝素溶液冲洗血管断端,在10~16倍显微镜下使用11/0无创针线对血管行端端吻合;拆除血管夹,检查吻合口通畅情况,用盐水纱布湿敷止血,使用3/0丝线常规缝合皮肤创口。大鼠尾较长,可以在不同平面上重复进行血管吻合训练。需要指出,大鼠尾动脉容易痉挛,常常呈节段状热敷后即可好转。
为提高血管吻合质量,可先在术者对侧两血管断端的管壁上做一针定位缝合,继之在同侧亦缝一针而将管壁对分。然后牵引两条缝线在两线结之间进行缝合,对1mm的血管通常缝合8针,对2mm直径的血管通常缝合12针,并力求每针间距相等。同时注意保持恰当的缝合边距,缝接动脉的边距为血管壁的1~2倍,内脏动脉和静脉可适当宽一点。边距过大,易使血管断端内翻和管腔狭窄;边距过小,易造成管壁或断端撕裂导致吻合口漏血。缝合中要经常向血管表面滴注生理盐水,保持血管湿润和防止干燥。
2.端侧吻合端侧吻合是指血管一端与另一血管侧壁相吻合,常用于口径相差1~3倍以上两血管的吻合。在特殊情况下,口径相近的血管也可以采用。端侧吻合的原则和端端吻合相同,但有以下几个要点
(1)对于血流方向一致的端侧吻合,其倾斜角度以30°~60°为宜。
(2)较细血管的断端要按以上角度剪成斜面,较粗血管的侧壁上要做一略大于细血管断端斜面的纵行切口,以免缩窄吻合口。做纵行切口的方法有两种:一种方法是拎起血管壁,先用弯剪刀剪去一点管壁,再用直剪刀伸入管腔纵行剪开管壁至需要的大小。另一种方法是用锐利弯剪刀剪去片椭圆形管壁,形成一椭圆形缺口。应当注意管壁不能剪过多,避免形成的缺口太深或呈“V”形,造成管腔狭窄。
(3)若血管较粗,可先作4针定位缝合,然后行连续缝合。若血管很细,则可用间断缝合。盘侧吻合盘侧吻合适用于两血管外径相差悬殊者。在组织移植中,供区组织的营养血管很细,而受区仅有很粗的血管时,两者难以做端端或端侧吻合,此时可围绕营养血管的根部从与其相连的大血管上剪下一片椭圆形的管壁,此片管壁称为盘,营养血管开口于盘中央,盘的直径为5mm左右。取盘后的血管缺口,可用一层静脉壁予以修补。做盘的另一种方法是在发出营养血管的起源血管上下剪下一段,剪开该血管形成一盘。若营养血管与另一不用的小血管相连时,可利用此血管形成一盘,即分支成盘,然后在粗的受区血管上做一纵行切口,并行端侧吻合。
(二)神经吻合技术
周围神经的缝接方法有神经外膜缝接法、神经束膜缝接法和神经外膜与神经束膜联合缝接法3种。在手术显微镜下采用这3种方法缝接神经,具有相似的效果。
1.神经外膜缝接术是显微外科手术缝合神经较常采用的方法。具体操作步骤为:
(1)用锋利刀片切断神经或逐渐切断神经瘤,直至断面呈现正常神经束为止。
(2)用9/0单丝尼龙针线在神经断端两侧各缝一针牵引线,使神经两断端对接准确,避免扭曲。
(3)在两牵引线之间间断缝合神经外膜,避免缝到神经组织,针距和边距大小以使神经束不外露、外膜不外翻为限。
(4)前侧缝接完成后,利用牵引线将神经翻转180°,依上法缝合后侧
2.神经束膜缝接术具体操作步骤为:
(1)用锋利刀片切断神经或逐渐切除断端神经瘤,直至断面呈现正常神经束为止。
(2)在镜下观察神经束在断面上的分布及束组分布情况,剪去两神经断端5mm范围内的外
膜,以使神经束外露。
(3)搭配好位于两神经断端上的神经束和束组,用9/0单丝尼龙针线缝合,从一侧束膜外进针从神经束膜下方出针。
(4)继之从对侧束膜内进针,穿出束膜外并拔针拉线,徐徐将两神经断端拉拢。需要提示:每根神经束应缝合1~2针,神经束组缝合2~3针,由深而浅,依次缝合,针不要穿过神经组织。
3.神经外膜与束膜联合缝接法是将两神经断端的神经外膜与紧靠神经外膜的神经束膜缝合在一起,以使各神经束对合良好。
(1)用锋利刀片切断神经或逐渐切断神经瘤,直至端面呈现正常神经束为止
(2)在镜下观察神经束断面上的分布及束组分布情况,用9/0单针尼龙针线先在神经断端两侧各缝1针外膜,以作牵引固定。
(3)将缝针自外向内穿过外膜后再穿过束膜,从束膜与神经组织之间穿出,拔针拉线后,将缝针再进人对侧相应大小的神经東膜与神经组织之间,穿出束膜并穿过外膜,拔针拉线将两神经断端徐徐靠近打结。
(4)在两牵引固定线之间,分别缝接靠近外膜的神经束或束组。
(5)前侧缝合完成后,对调牵引固定线将神经翻转180°,依上法缝合后侧的各神经束及临近的外膜。应当注意:首针缝合要靠近外膜最粗、最大的神经束和束组;缝接束组时可只缝其周围的束间外膜,不必缝合束膜;小的和深部的神经束不必缝接;缝合完毕检查有无外露的神经束或内翻的外膜,并作相应处理。
(三)牒巴管吻食技术
在手术显微镜下淋巴管的吻合一般采用端端吻合法。基本操作步骤如下
(1)将淋巴管游离0~1cm一段,在此段下方可垫以有色础橡胶片使淋巴管易辨,在游离段中点切断淋巴管后可见淋巴溢出。
(2)用12/0单丝尼龙钟线作淋巴管端端吻合,术中需不时用0.5%~2%普鲁卡因肝素溶液冲洗淋巴管断端,使淋巴管腔扩张。
(3)对1mm外径的淋巴管,一般用12/0单丝尼龙线缝耷4~6针。
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