兽医外科与外科手术学：休克
来源：未知 |发布时间：2019-09-04 09:07|点击:次
休克( shock)是机体有效循环血容量减少、组织(血流)灌注不足,细胞代谢素乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质,产生炎症介质是休克的特征,因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。现代的观点将休克视为一个序贯性事件,是一个从亚临末阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)发展的连续过程外科休克是指外科疾病引起的休克,主要有失血失液性休克、损伤性休克和感染性休克,其中损伤性休克包括创伤性和烧伤性休克。
外科休克常见的原因
1.失血与失液大量失血可引起失血性休克,见于外伤、消化道溃疡、内脏器官破裂引起的大失血等。失血性休克的发生取决于失血量和出血的速度。慢性出血即使失血量较大,但通过机体代偿可使血容量得以维持,故一般不发生休克。休克往往是在快速、大量(超过总血量20%30%)失血而又得不到及时补充的情况下发生的失液是指大量的体液丢失,大量体液丢失后导致脱水,可引起血容量减少而发生休克。见于剧烈呕吐、严重腹泻、肠梗阻等引起的严重脱水,其中低渗性脱水最易发生休克。
2创伤严重创伤可导致创伤性休克,创伤引起休克与出血和疼痛有关。
3.烧伤大面积烧伤常可引起烧伤性休克,烧伤早期,休克发生与剧烈疼痛和创面大量渗出液渗出所致血容量减少有关;晚期可因继发感染或毒素吸收而发生感染性休克或中毒性休克染严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌感染引起的休克中,内毒素起着重要的作用,故又称为内毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症故又称为败血症性休克。感染性休克按其血液动力学特点可分为低动力型休克和高动力型休克。
5过敏具有过敏体质的动物接受某些药物(如青霉素)、血清制剂(如破伤风抗毒素)等治疗时可引起过敏性休克。过敏性休克属I型变态反应。当致敏的机体再次接触同一过敏原时,抗原与结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面上的IgE结合,并促使细胞合成和释放组织胺等生物活性物质引起血管扩张和微血管通透性增加,从而导致血管容积增加和血容量减少而引起休克。
6.强烈的神经刺激及损伤剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤,可引起神经源性休克。其发生与血管运动中枢抑制或交感缩血管纤维功能障碍引起血管扩张,以致血管容积增加有关。
休克的发生机理
(一)休克发生的始动环节
尽管引起休克的原因很多,引起休克的机理也不尽相同,但组织的有效血液灌流量严重减少是休克发病的共同基础。正常的组织有效血液灌流量取决于正常的有效循环血量而后者则有赖于足够的血容量、正常的血管容积和正常的心泵功能3个基本因素的共同维持。因此绝大多数休克的原因不外乎是通过以上3个环节引起有效循环血量减少,从而引起组织有效血液灌流量减少而致休克发生。
1.血容量减少血容量减少引起的休克称为低血容量性休克,见于失血、失液、烧伤或创伤等情况。血容量减少导致回心血量减少,从而使心输出量降低和血压下降,因而减压反射抑制,交感血管收缩,结果组织血液灌流量减少.
2.血管容积增加动物体血管全部舒张及充盈,所能容纳的量称为血管容积。动物体的血管容积很大。生理情况下,由于神经体液的调节,血管保持一定的紧张性,大部分毛细血管处于关闭状态,使血管的实际容积大为减少,与全血量处于相对平衡状态以致在心泵的作用下维持一定的血管内压力,促使血液在血管内不断流动和循环,从而保证了有效循环血量。血管容积增加是指正常时的实际血管容量扩大,是由血管扩张引起。过敏感染时,由于组胺等生物活性物质释放,使血管扩张,血管容积增加,导致有效循环血量减少,从而引起微循环淤血和灌流量减少。创伤所引起的剧烈疼痛、脊髓麻醉或损伤等使血管运动中枢抑制或交感缩血管纤维功能障碍,导致血管扩张和血管容积增加,因而引起有效循环血量减少,以致组织血液灌流不足。可见,多种原因可通过血管容积增加这一环节引起休克发生。
3.心泵血功能障碍各种心脏疾患可引起心源性休克,其引起休克发生的始动环节是心脏泵血功能障碍,因而引起心输出量急剧减少,导致有效循环血量和组织血液灌流量降低。了解休克发生的始动环节,对休克的防治具有重要意义。临床上针对休克发生的始动环节进行治疗,可阻断体克的发生和发展,是休克防治的重要原则之一。
(二)休克时微循环的变化及其机制
微循环是指微动脉和微静脉之间微血管中的血液循环,是循环系统中最基本的结构,其基本功能是向组织和细胞运送氧气和营养物质,带走代谢产物以及调节组织间液、淋巴液和血管内液之间的平衡。可见微循环既是运输物质的管道系统,又是进行血管内外物质交换的场所。流经微循环的血量称为微循环灌流量,是微循环的功能得以实现的先决条件,微循环灌流量取决于微循环血管和毛细血管前括约肌的舒缩状态,它们受神经体液调节。一般把休克的发展过程分为3个时期。
1.微循环缺血期属休克早期微循环变化特点是微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉痉挛,口径缩小,其中以毛细血管前阻力血管(包括微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌)尤为明显,微血管自律运动增强,血液进入真毛细血管网减少,血流限于通过直接通路或开放的动静脉吻合支回流。此时,微循环中开放的毛细血管减少,血流减少,流速减慢微循环灌流量显著减少,处于明显缺血状态,故称此期为微循环缺血期。
微循环血管持续痉挛主要是由各种休克的原因(如失血、失液、创伤烧伤、疼痛、内毒素等)通过使有效循环血量减少或直接引起交感肾上腺髓质系统兴奋促使儿茶酚胺大量释放所致。在休克时体内产生的其他体液因子如血管紧张素、加压素、血栓素、心肌抑制因子、白三烯等也参与了血管收缩的过程该期休克的临床表现与交感神经兴奋和微循环的变化特点有关,由于皮肤、肾的血管收缩微循环缺血,故出现可视黏膜苍白、四肢冰凉、尿量减少;交感神经兴奋可使动物出冷汗和烦躁不安;交感肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺增多,使心跳加快外周阻力增加,故表现脉搏快速、血压不低但脉压减少。这些临床表现对休克早期的诊断具有重要意义。需要强调的是,该期休克血压般无明显下降,因此血压下降并不是判断早期体克的指标。
该期的微循环变化特点表明,休克尚属代偿期,如能及时诊断尽早消除休克的动因,控制病情发展的条件,补充血容量以避免有效循环血量不足这一休克发展的主导环节,可阻止休克向失代偿期发展。
2.微循环淤血期如果休克在早期未能得到控制,微循环缺血缺氧持续一定时期后,微循环血管的自律运动首先消失,终末血管床对儿茶酚胺的反应性降低,微动脉、后徽动脉、毛细血管前括约肌收缩逐渐减弱,于是血液不再限于通过直捷通路,而是经过毛细血管前括约肌大量涌入真毛细血管网,此时微静脉也扩张,但由于血液细胞流变学的改变如红细胞和血小板聚集,白细胞贴壁、嵌塞,血液黏度增加,使毛细血管后阻力增高,因此微循环灌大于流,以致大量血液淤滞在微循环血管内,故休克由微循环缺血期发展为微循环淤血期。由于血管对儿茶酚胺的反应性降低而扩张,微循环中血液淤滞,故早期的代偿反应也不复存在,甚至回心血量越来越少,因此又称此期为失代偿期。微循环淤血在各组织器官之间并非一致,主要见于肝、肠、胰腺,晚期出现于肺脏、脾、肾上腺皮肤、肌肉和肾则更迟或一直处于缺血状态。
本期微循环的改变,使休克由代偿进入失代偿,导致病情进行性恶化。由于微循环血管床大量开放,大量血液淤滞在微循环中,造成回心血量锐减,心输出量降低,因而有效循环血量进一步减少,加上此时血管扩张,外周阻力降低,故动脉血压显著下降。动脉血压的降低,一方面使心、脑重要生命器官的血液供应严重不足,另一方面导致微循环灌流量进一步减少,因而组织缺氧、酸中毒愈加严重,如此形成恶性循环,使病情进行性恶化。
由于上述变化,该期休克的主要临床表现是:血压进行性下降,因脑血流减少而出现神志淡漠因肾血流严重不足而出现少尿甚至无尿,因微循环淤血,血容量严重不足而出现皮肤花斑、发绀,静脉塌陷,脉搏细弱而快速。
3.微循环衰竭期属休克晚期。在微循环淤血期即失代偿期,休克的发展已形成恶性循环,病情日趋严重,如持续较长时间则可进入微循环衰竭期。此期由于微循环淤血和灌流量减少更加严重,组织器官长时间严重缺氧而发生损伤和功能障碍,即使采取多种抗休克措施也难以治愈,病死率极高,故又称为难治期或不可逆期。本期的微循环变化特点可概括如下:
(1)微血管反应性显著下降:该期的微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉均发生松弛,甚至麻痹毛细血管中血流停滞,微循环灌流量严重减少,亦即微循环衰竭。本期血管反应性降低的机理尚未完全清楚,已知严重酸中毒是重要原因之一。
(2)弥散性血管内凝血(DIC形成:休克晚期,由于血液流变学的改变、严重缺氧、酸中毒、内毒素以及某些休克动因的作用,常可发生DC.DIC一且发生,又加重微循环的障碍,从而加速微循环衰竭的发生。
(3)毛细血管出现无复流现象:无复流现象是微循环衰竭期微循环变化的另一特点,是难治性休克发生的原因之一。无复流现象的发生是白细胞黏着和嵌塞微血管和血管内皮细胞因缺氧发生肿胀而引起微血管阻塞所致。休克动物发生DIC时,微血栓堵塞管腔也是无复流现象发生的原因由于微循环发生上述改变以及微循环衰竭,使组织灌流量持续性严重减少,引起更为严重的缺氧和酸中毒,加上此时许多体液因子,特别是溶酶体酶、氧自由基、细胞因子释放,可导致组织、细胞及重要生命器官发生不可逆性损伤,甚至发生多系统和器官功能衰竭。本期的临床表现除有淤血期的表现外,还可有DC和重要器官衰竭的表现。
综上所述,休克时微循环变化的3个时期各有其特征而又相互联系。微循环灌流量减少是各期变化的共同点,但其发生的机制不尽相同。在微循环缺血期和淤血期,休克是可逆性的,如采取正确的防治措施,休克可被纠正;若微循环变化发展到衰竭期休克则已从可逆性向不可逆性阶段转化,目前尚难以治疗。因此,了解休克时各阶段的微循环变化及其机制对休克的防治具有重要意义。
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