缝合的种类和方法
来源：未知 |发布时间：2019-08-13 10:38|点击:次
缝合包括软组织缝合和硬组织缝合。软组织缝合方法过去分为单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合3类,每一类又包括间断缝合和连续缝合,现在分为对接缝合、内翻缝合减张缝合。骨组织缝合包括全环扎术和半环扎术。
软组织的缝合种类
1.对接维合( appositional suture pattern)
(1)单纯间断缝合( simple interrupted suture):单纯间断缝合又称为结节缝合,是最古老、最常用的缝合方式。缝合时,将缝针引入15~25cm缝线,于创缘一侧垂直进针,于对侧相应的部位垂直出针后打结,即每缝1针打1个结的缝合方法(图5-12)。缝合要求:创缘要密切对合;进针或出针点距创缘的距离(边距)应根据缝合的皮肤厚度和动物个体大小决定,小动物3~5mm,大动物0.8~12cm;两针之间的距离(针距)要根据创缘张力来决定,使创缘彼此对合,一般间距0.5~1.5cm;结要打在切口一侧,防止压迫切口。该法可用于皮肤、皮下组织、筋膜、黏膜、血管、神经、胃肠道缝合优点:操作容易,在愈合过程中,即使个别缝线断裂,其他邻近缝线不受影响,不致整个创面裂开。能够根据各种创缘的伸延张力正确调整每个缝线张力。如果创口有感染可能,可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小,有利于创伤的愈合。
缺点:需要较多时间,使用缝线较多。
(2)单纯连续缝合( simple continuous'suture):单纯连续缝合是用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口,最后打结的缝合方法,又称为螺旋连续缝合(图5-13)。第1针的缝合和打结操作同结节缝合,以后每缝1针以前,对合创缘,避免创口形成皱褶,使用同一缝线以等距离缝合,拉紧缝线,最后留下线尾,在一侧打结。常用于具有弹性、无太大张力的较长创口,如腹膜、皮下组织筋
膜、血管、胃肠道的缝合优点:节省缝线和时间,密闭性好。
缺点:一处断裂,全部缝线拉脱,创口裂开。
(3)表皮下缝合( subcuticular closure):这种缝合如图5-14所示,适用于小动物表皮下缝合缝合在切口一端开始缝针刺入真皮下,再翻转缝针刺入另一侧真皮,在组织深处打结。应用连续水平褥式缝合平行切口。最后缝针翻转刺向对侧真皮下打结,结埋置在深部组织内。一般选择可吸收性缝合材料。
优点:能消除普通缝合针孔的小癜痕。操作快,节省缝线。
缺点:具有连续缝合的缺点。这种缝合方法张力强度较差。
(4)挤压缝合( crushing gambee suture):挤压缝合用于肠管吻合的单层间断缝合。犬猫肠管吻合的临床观察认为,该法是很好的吻合缝合法,也用于大动物的肠管吻合。挤压缝合法如图5-15所示。缝针刺入浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层进入肠腔,在越过切口前,从肠腔再刺入黏膜到黏膜下层;越过切口,在对侧从黏膜下层刺入黏膜层进入肠腔,再刺透肠管全层至肠表面。两端缝线拉紧打结。这种缝合使浆膜、肌层对接,而黏膜黏膜下层内翻,利用肠管本身组织的相互压挤防止肠内容物泄漏,且肠管的密切对接能保持正常的肠腔容积而防治肠管狭窄。
(5)十字缝合( cross mattress suture):这种缝合法如图5-16所示。第1针开始,缝针从一侧到另一侧作结节缝合,第2针平行第1针从一侧到另一侧穿过切口,缝线的两端在切口上交叉形成X形,拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合。
(6)连续锁边缝合( interlocking suture):这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时每次将缝线交锁(图5-17)。此种缝合能使创缘对合良好,并使每1针缝线在进行下1次缝合前就得以固定。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大部位的缝合.
2.内翻缝合( inverting suture patterns
内翻缝合用于胃肠、子官、膀胱等空腔器官的缝合。
(1)伦贝特氏( Lembert)缝合:伦贝特氏缝合法是胃肠手术的传统缝合方法,又称垂直褥式内翻缝合法。分为间断与连续两种,常用的为间断伦贝特氏缝合法。在胃、肠吻合时,用以缝合浆膜肌层。
①间断伦贝特氏缝合:缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层即行打结,使部分浆膜内翻对合,用于胃肠道的外层缝合(图5-18)。
②连续伦贝特氏缝合:于切口一端开始,先作一浆膜肌层间断内翻缝合,再用同一缝线作浆膜肌层连续缝合至切口另一端(图5-19)。其用途与间断内翻缝合相同。
(2)库兴氏( Cushing)缝合:又称连续水平褥式内翻缝合,这种缝合法是从伦贝特氏连续缝合演变来的。缝合方法是于切口一端开始先做一浆膜肌层间断内翻缝合,再用同一缝线平行于切口做浆膜肌层连续缝合至切口另一端(图520)。适用于胃、子宫浆膜肌层缝合。
(3)康乃尔氏( Connel)缝合:这种缝合法与连续水平褥式内翻缝合相同,仅在缝合时缝针要贯穿全层组织,当将缝线拉紧时,则组织内翻(图5-21)。多用于胃、肠、子宫壁缝合。
(4)荷包缝合:即作环状的浆膜肌层连续缝合。主要用于胃肠壁上小范围的内翻缝合如缝合小的胃肠穿孔。此外,还用于胃肠、膀胱造瘘或引流术时固定植入物(图5-22)。
3.减张缝合( tension suture)
(1)间断垂直褥式缝合:这种缝合如图5-23所示。间断垂直褥式缝合是一种减张缝合。针刺入皮肤距离创缘约8mm,创缘相互对合,越过切口到相应对侧刺出皮肤。然后缝针翻转在同侧距切口约4mm刺入皮肤越过切口到相应对侧距切口约4mm刺出皮肤,与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时,只能刺入真皮下,接近切口的两侧刺入点要求接近切口,这样皮肤创缘对合良好,不能外翻。针距为5mm优点:该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。缺点:缝合时,需要较多时间和较多缝线。
(2)间断水平褥式缝合Cinterrupted horizontal mattress suture):这种缝合如图5-24所示。间断水平褥式缝合也是一种减张缝合,特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。针刺入皮肤,距创缘2~3mm,创缘相互对合,越过切口到对侧相应部位刺出皮肤,然后缝线与切口平行向前约8mm,再刺入皮肤,越过切口到相应对侧刺出皮肤,与另一端缝线打结。该缝合要求,缝针刺入皮肤时,要求刺在真皮下,不能刺入皮下组织,这样皮肤创缘对合才能良好,不出现外翻。根据缝合组织的张力每个水平褥式缝合间距为4mm。
优点:使用缝线较节省,操作速度较快。该缝合具有一定抗张力作用,对于张力较大的皮肤在缝线上放置胶管或纽扣增加抗张力强度。
缺点:该缝合方法对初学者操作较困难。根据水平褥式缝合的几何图形,该缝合能减少创缘的血液供应
(3)近远远近缝合( near far- far near suture):这种缝合如图525所示。第1针接近创缘垂直刺入皮肤,越过创底,到对侧距切口较远处垂直刺出皮肤。翻转缝针,越过创口到第1针刺入侧,距创缘较远处,垂直刺入皮肤越过创底到对侧距创缘近处垂直刺出皮肤,与第1针缝线末端拉紧打结。
优点:该缝合方法创缘对合良好,具有一定抗张力强度。
缺点:切口处有双重缝线需要缝线数量较多。
(二)各种软组织的缝合方法
1.皮肤的缱合缝合前创缘必须对好,缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢,以免皮下组织内遗留空隙,容易导致血液或渗出液滞留而引起感染。皮肤缝合采用结节缝合针距、边距要分别相等。结要打在创缘一侧,不能打在切口中央,缝线不能收得过紧。皮肤缝合完毕后,必须再次将创缘对好,不能内翻
2.皮下组织的缝合缝合时要使创缘两侧皮下组织相互接触,一定要消除组织空隙。使用可吸收性缝线打结应埋置在组织内。
3.筋胰的缝合筋膜缝合应根据其张力强度。筋膜的切口应该与张力线平行,而不能垂直于张力线。所以,筋膜缝合时,要垂直于张力线,使用结节缝合。大量筋膜切除或缺损时可使用垂直褥式或近远远近等减张缝合法进行缝合。
4.肌肉的缝合肌肉缝合要求将纵行纤维紧密连接,癜痕组织生成后,不能影响肌肉收缩功能。缝合时,应用结节缝合分别缝合各层肌肉。当小动物手术时,肌肉一般是纵行分离而不切断,因此,肌肉组织经手术细微整复后,可不需要缝合。对于横断肌肉,因其张力大,应该在麻醉或使用肌松剂的情况下连同筋膜进行结节缝合或水平褥式缝合。
5.腹膜的缝合马的腹膜薄且不耐受缝合,应连同部分肌肉缝合腹膜。犬的腹膜具有特殊性质缝合时可以考虑单层腹膜缝合。腹膜缝合必须完全闭合,不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。
6.血管的缝合血管缝合常见的并发症是出血和血栓形成。操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁。血管端端吻合要严格执行无菌操作,防止感染。血管的吻合使用内翻缝合,要求内膜紧密相对,边缘必须外翻,外膜不得进入血管腔内(图5-26)。血管吻合时,用弹力较低的无损伤血管夹阻断血流,用弓字行进行间断或连续缝合。缝合处不宜有张力,血管不能有扭转。缝合处要有软组织覆盖。
7神经的缝合神经缝合应具备的条件:操作要轻柔;有精细的缝合器械;神经横断面要准确对合;避免神经干内和神经周围出血;缝合时,不能损伤神经组织。外周神经损伤断裂后,缝合越早,功能恢复的可能性越大。创口清沽,神经断裂面整齐是缝合效果良好的有利条件。创口感染,有严重的关节僵直,肌肉重度萎缩,神经缺损过大缝合张力无法解除时不能进行神经缝合。神经缝合依损伤程度不同可分为端端缝合和部分端端缝合两种。
(1)端端缝合:用以修复神经干完全断裂。对新鲜损伤,经清创后,用利刃修切神经干两断端使断面整齐然后在神经两端的内外侧各缝一针,作固定牵引线,按2~3mm的针距,2mm左右的边距用细丝线作结节或单纯连续缝合。前侧缝合完毕,调换固定缝线,使神经翻转180°,以同法缝合后侧(图5-27)。缝合后,神经置于健康肌肉或皮下组织内覆盖
(2)部分端端缝合:用于修复部分断裂的神经干,对新鲜的神经部分切割断面整齐者可直接作结节缝合;反之,用利刃切除损伤部分,再行部分端端缝合对晚期神经部分断裂伤,应将神经充分显露并游离出来在健康与损伤的交界处,纵切神经外膜,仔细地分开损伤与正常的神经束,切除神经纤维瘤或癜痕组织将两断端对合后作结节缝合(图528)。缝合时要消除部分张力以免断端接触不良妨碍神经再生。
8.朧的缝合腱的断端应紧密连结如果末端间有裂缝被结缔组织填补将影响腱的功能。操作要轻柔,不能使腱的末端受到挫伤而引起坏死。缝合部位周围粘连,会妨碍腱愈合后的运动。因此,腱的缝合要求要保留或重建腱鞘;腱、腱椭和皮肤缝合部位,不要相互重叠,以减少腱周围的粘连,手术必须在无菌操作下进行。腱的缝合使用白奈尔氏( Bunnel)缝合,缝线放置在腱组织内,保持腱的滑动机能(图5-29)。腱鞘缝合使用非吸收性缝合材料,特别是特制的细钢丝进行结节缝合。腱缝合后肢体固定是非常重要的,至少要固定3周,使缝合的腱组织不能有任何张力
9空腔器官的合空腔器官(胃、肠、子宫、膀胱)缝合,应根据空腔器官的生理学解剖学和组织学特点进行。缝合要求;良好的密闭性,防止内容物泄漏;保持空腔器官的生理机能,即保持其正常解剖组织学结构和蠕动收缩等机能。
空腔器官缝合的缝合材料选择是很重要的,应该选择吸收性缝合材料常使用聚乙醇酸缝线,具有一定张力强度,有特定的吸收速率,不易受蛋白水解酶或感染影响,操作方便。但是不宜暴露到膀胱和尿道内。铬制肠线也常用于胃肠道手术,但是不能暴露到胃肠道内,否则易受到胃、肠酶的作用很快丧失张力强度。丝线常用于空腔器官缝合,操作方便,打结确实,但是易发生感染,因此
应该注意无菌操作。丝线用于膀胱和胆囊缝合时,不要暴露到膀胱和胆囊内,以防诱发结石形成。
犬、猫空腔器官缝合时,要求使用小规格缝线,因为大规格缝线,通过组织时,对组织损伤严重。空腔器官缝合时,最好使用无损伤性缝针,以减少组织损伤。对于不同动物和不同器官,缝合要求不同。
(1)犬、猫胃缝合:胃内具有高浓度的酸性内容物和消化酶。缝合时要求良好的密闭性,防止污染,缝线要保持一定的张力强度,因为术后动物呕吐或胃扩张对切口产生较强压力;术后胃腔容积减少,对动物影响不大。因此,胃缝合第一层采用连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合,第二层采用浆膜肌层间断或连续垂直褥式内翻缝合。
(2)小肠缝合:小肠血液供应好,肌肉层发达,其解剖特点是低压力导管,而不是蓄水囊。内容物是液态的,细菌含量少。小肠缝合后3~4h,纤维蛋白覆盖密封在缝线上,产生良好的密闭性,术后肠内容物泄漏发生机会较少。由于小肠肠腔较小,缝合时防止肠腔狭窄是重要的。马的小肠缝合可以使用内翻缝合,但是要避免较多组织内翻引起肠腔狭窄。小动物(犬、猫)的小肠缝合使用单层对接缝合。常用挤压缝合法能达到良好对接,不易发生泄漏狭窄和感染。缝合切口愈合快,有少量纤维结缔组织沉积反应轻微,愈合后癜痕较小,肠腔直径变化很小。
(3)大肠缝合:大肠内容物是固态,细菌含量多。大肠缝合并发症是内容物泄漏和感染。内翻缝合采用第一层连续全层或连续水平内翻缝合,第二层采用间断垂直褥式浆膜肌层内翻缝合。内翻缝合部位血管受到压迫,血流阻断,术后第3天黏膜水肿、坏死,第5天内翻组织脱落。黏膜下层、肌层和浆膜保持接合强度。术后第14天左右癜痕形成,炎症反应消失。
(4)子宫缝合:剖宫产术后子宫的缝合至关重要,因为子宫缝合不良会导致母畜不孕,术后出血和腹腔内粘连。
如果因为子宫扭转施行剖腹取胎术,怀疑子宫血管有血栓形成,应该做子宫活力试验。子宫活力试验是给动物静脉注射20~30IU催产素,观察子宫是否出现收缩。如果整个子宫出现收缩,证明子宫活力正常,如果局部不出现收缩,证明局部出现血栓,丧失活力。母牛子宫缝合,首先在子宫浆膜面做斜行刺口,使第一个结埋置在内翻的组织内,然后连续库兴氏缝合,每一针都作斜行刺入,但是不穿透子宫内膜。浆膜与浆膜紧密对合,缝线埋置在内翻的组织内,而连续缝合的最后一个结也要求埋置在组织内,不使其暴露在子宫浆膜表面。这种缝合方法,使缝线不但不能在子宫表面暴露,而且也不在子宫内膜露出。所以,该法能防止缝线和结与内脏器官粘连,不易引起慢性子宫内膜炎,使剖腹产后生育率明显提高。母马子宫缝合前,应该在子宫切口边缘上,应用肠线全层连续压迫缝合,其目的是为了止血因为马的子宫内膜很松散地附着在肌层上,大的内膜下静脉不能自然止血。因此,需要在子宫缝合前对子宫切口边缘做连续压迫缝合。然后,应用双层内翻缝合与牛子官缝合相似。
10.实质器官缝合实质器官包括肝、肾、脾等组织。由于不同的器官组织结构不同,其缝合方法也不同。
脾脏组织非常脆弱,如果脾脏损伤,不能缝合,只能施行脾脏摘除术。
肝脏的縫合分为两种情况:浅表裂创创面无活动性出血,可用1~0号肠线作结节缝合修补,每针相距1~1.5cm。较深裂创,可作褥式缝合。肝组织小范围缺损,可在创面填塞带蒂大网膜后,再以1~0号肠线作创口两侧贯穿缝合,缝线先穿过大网膜,后穿过肝实质。肝组织完全断裂,创面有活动性出血,应该先结扎出血点将血管从创面钝性分离结扎,然后以1~0号肠线平行创缘作一排褥式缝合,再在上述褥式缝合外方,以1~0号肠线作两侧贯穿缝合,使创口对合(图5-30)。
肾脏缝合:肾组织切开后,对小的出血点,压迫止血即可,然后用手指将切开的两瓣肾组织紧密对合,轻轻压迫,其内纤维蛋白胶接起来,不需要对肾组织进行缝合,只需要连续缝合肾脏被膜,称为无缝合肾切开闭合。
(三)骨缝合
骨缝合是应用不锈钢丝或其他金属丝进行全环扎术和半环扎术。
1,全环扎术( fulr-cerelage)全环扎术是应用不锈钢丝紧密缠绕360°,固定骨折断端。全环扎术适用于斜骨折长度大于骨直径2倍以上,不适用短的斜骨折。骨折断片能充分整复。实用于圆柱形骨,如股骨肱骨胫骨等,如果用于圆锥形骨,容易滑脱,应该在骨皮质上作成缺口。配合骨髓针内固定,效果最好。不适用于邻近关节和骨骺端的固定。一根金属丝不能同时固定邻近的两块骨,如桡骨和尺骨。全环扎术必须同时由两根金属丝固定,间距不少于1cm,距骨折断端不少于5mm(图5-31)。骨折处固定只应用一根金属丝缠绕不确实容易滑脱。
2.半环扎术( hemicerclage)金属丝通过每个骨断片钻成小孔,将骨折端连接、固定,称为半环扎术。金属丝从皮质穿入骨髓腔,由对侧骨折断片皮质出口,然后两个金属末端拧紧(图532)这种方法容易出现骨断片旋转。配合螺钉固定可以避免骨断片旋转.
(四)组织缝合注意事项
(1)目前外科临床中所用的缝线(可吸收或不吸收的)对机体来讲均为异物,因此在缝合过程中要尽可能地减少缝线用量
(2)缝线在缝合后的张力与缝合的密度(即针数)成正比,但为了减少伤口内的异物,缝合的针数不宜过多,一般间隔为1~1.5cm,使每针所加于组织的张力相近似,以便均匀地分担组织张力缝合时不可过紧或过松,过紧引起组织缺氧,过松引起对合不良,以致影响组织愈合。皮肤缝合后假结和滑结是打结过程中常产生的错误结,手术过程中避免使用
(二)打结方法
常用的打结方法有3种,即单手打结、双手打结和器械打结。
1单手打结单手打结为常用的一种方法,简便迅速。左右手均可打结。虽各人打结的习惯不同,但基本动作相似。
2.双手打结除了用于一般结扎外,对深部或张力大的组织缝合,结扎较为方便可靠。
3.器械打结用持针钳或止血钳打结。适用于结扎线过短、狭窄的术部、创伤深处和某些精细手术的打结。方法是把持针钳或止血钳放在缝线的较长端与结扎物之间,用长线头端缝线环绕持针钳一圈后,夹住短线头收紧即完成第1结;打第2结时环绕方向相反,拉线方向亦相反,收紧缝线即成为方结。间,但创伤已化脓或创缘已被缝线撕断不起缝合作用时,可根据创伤治疗需要随时拆除全部或部分缝线。拆线方法如下:
(1)用碘酊消毒创口、缝线及创口周围皮肤后,将线结用镊子轻轻提起,剪刀插入线结下,紧贴针眼将线剪断。
(2)拉出缝线,拉线方向应向拆线的一侧,动作要轻巧,如强行向对侧硬拉,则可能将伤口拉开。
(3)再次用碘酊消毒创口及周围皮肤。拆线方法所示。
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