手术基本操作
来源：未知 |发布时间：2019-08-10 11:13|点击:次
兽医外科手术基本操作包括切开、止血缝合、打结、引流与包扎等基本技术。
组织切开与切除的概念
组织切开与切除( incision and excision of tissue),指用机械的方法(刀、钳、剪、锯等)和物理的方法(高频电刀、激光手术刀、等离子手术刀、冷冻超声手术刀等)遵循术部的解剖生理特点,把原先完整的组织切开或分离,以造成手术通路,显露或切除某一器官或病变组织,从而达到治疗疾病的目的。值得注意的是,切开与切除是两个不同的概念:组织切开又叫组织分离,其目的是制作手术通路,显露术野或病变组织器官;切除是指对发病器官或病灶进行外科摘除,以达到治疗疾病的目的,如肿瘤的切除、破裂脾脏的摘除等。
组织合理切开的原则
组织切开是外科手术的重要步骤。浅表部位手术,切口可直接位于病变部位上或其附近。深部切口,根据局部解剖特点,既要有利于显露发病器官或病灶,又不能过度损伤组织。
组织切开的原则
(1)切口须接近病变部位,最好能直接到达手术区,并能根据手术需要,便于延长扩大
(2)切口在体侧、颈侧以垂直于地面或斜行的切口为好,体背、颈背和腹下沿体中正线或靠近正中线的矢状线的纵行切口比较合理。
(3)切口应避免损伤大血管、神经和腺体的输出管,以免影响术部组织或器官的机能。
(4)切口应该有利于创液的排出,特别是脓汁的排出。
(5)二次手术时,应该避免在癜痕上切开,因为癜痕组织再生力弱,易发生弥漫性出血
组织切开的注意事项
(1)切口大小必须适当:切口过小,不能充分显露,强行牵拉会导致组织撕裂,这种损伤比直接切开损伤更大;而作不必要的大切口,会损伤过多组织。
(2)切开时,须按解剖层次逐层进行,注意保持切口从外到内大小相同。切口两侧要用无菌巾覆盖、固定,以免操作过程中把皮肤表面细菌带入切口,造成污染
(3)切开组织必须整齐,力求一次切开。手术刀与皮肤、肌肉垂直,防止斜切或多次在同一平面上切割,造成不必要的组织损伤。
(4)切开深部筋膜时,为了预防深层血管和神经的损伤可先切一小口,用止血钳分离张开,然后再剪开。
(5)切开肌肉时,要沿肌纤维方向用刀柄或手指分离,少作切断以减少损伤,影响愈合。
(6)切开腹膜、胸膜时,要防止内脏损伤。
(7)切割骨组织时,先要切割分离骨膜,尽可能地保存其健康部分,以利于骨组织愈合。
(8)在进行手术时,还需要借助拉钩等帮助显露
各种组织切开和分离的方法
根据组织性质不同组织的切开和分离包括软组织(皮肤、筋膜、肌肉腱等)和硬组织(软骨、骨、角质等)的切开与分离。
组织分离
组织分离有锐性分离和钝性分离两种方法,根据局部解剖及病理改变而选择,手术时通常联合运用两种方法达到显露、游离和切除等目的。
1锐性分离锐性分离是用锐利的刀刃或剪刀的切割作用离断组织和分离组织间隙,常用于致密的组织如腱膜、鞘膜和癜痕组织等的分离。用刀分离时,以刀刃沿组织间隙作垂直的轻巧的短距离的切开。用剪刀时以剪刀尖端伸入组织间隙内,不宜过深,然后张开剪柄,分离组织,在确定没有重要的血管、神经后,再予以剪断。锐性分离对组织损伤较小,术后反应也少,愈合较快。但必须熟悉解剖,在直视下辨明组织结构时进行。动作要准确、精细。
2.钝性分离钝性分离是借助器械和手指对组织的牵张、扩张和推离作用使组织间隙和疏松组织分离,常用于皮下筋膜、肌肉、肌膜、解剖间隙、脂肪等疏松组织的分离;对较致密的组织,可先用锐性分离,切开一小口后再用钝性剥离;在解剖结构密集或重要解剖结构难以辨明的区域,钝性剥离尤为重要。
钝性分离或剥离常用的器械为刀柄、止血钳、剥离子(又称“花生米”—即止血钳夹持的小纱布团)海绵钳夹纱布团剥离器及手指等。方法是将这些器械或手指插入组织间隙内,用适当的力量,分离周围组织。钝性剥离时,组织损伤较重,往往残留许多失去活性的组织细胞因此,术后组织反应较重,愈合较慢。在癜痕较大粘连过多或血管、神经丰富的部位,不宜采用。
皮肤切开法
1.紧张切开由于皮肤的活动性比较大,切皮时易造成皮肤和皮下组织切口不一致,为了防止上述现象的发生,较大的皮肤切口应由术者与助手用手在切口两旁或上、下将皮肤展开固定(图51),或由术者用拇指及食指在切口两旁将皮肤撑紧并固定,刀刃与皮肤垂直用力均匀地一刀切开所需长度和深度的皮肤及皮下组织,必要时可补充运刀,但要避免多次切割,重复刀痕,以免切口边缘参差不齐,切口出现锯齿状影响创缘对合和愈合。
2.皱襞切开在切口的下面有大血管、大神经、分泌管和重要器官,而皮下组织甚为疏松,为了使皮肤切口位置正确且不误伤其下部组织,术者和助手应在预定切线的两侧用手指或镊子提拉皮肤呈垂直皱襞,并进行垂直切开(图5-2)在施行手术时,皮肤切开最常用的是直线切口既方便操作,又利于愈合,但根据手术的具体需要,也可作下列几种形状的切口:梭形切开:主要用于切除病理组织(如肿瘤瘘管放线菌病灶)和过多的皮肤。
∏”形或“U"”形切开:多用于脑部与副鼻窦手术中的圆锯术。
丁”字形及“十”字形切开:多用于需要将深部组织充分显露和摘除时应用。
皮下组织及其他组织的分离
切开皮肤后组织的分割宜用逐层切开的方法,以便识别组织,避免或减少对大血管、大神经的损伤,只有当切开浅层脓肿时,采用一次切开的方法。
1.皮下疏松结缔组织的分离皮下结缔组织内分布有许多小血管,故多用钝性分离。方法是先将组织刺破,再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离。
2.筋膜和腱膜的分离用刀在其中央作一小切口然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开,沿分开线剪开筋膜。筋膜的切口应与皮肤切口等长。若筋膜下有神经、血管,则用手术镊将筋膜提起,用反挑式执刀法作一小孔,插入有沟探针,沿针沟外向切开。
3肌肉的分离一般是沿肌纤维方向作钝性分离。方法是顺肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离,扩大到所需要的长度(图53),但在紧急情况下,或肌肉较厚并含有大量腱质时,为了使手术通路广阔和排液方便也可横断切开。横过切口的血管可用止血钳钳夹,或用细缝线从两端结扎后,从中间将血管切断(图5-4)。
4.腹膜的切开腹膜切开时,为了避免伤及内脏,可用组织钳或止血钳提起腹膜作一小切口,利用食指和中指或有沟探针引导,再用手术刀或剪分割(图5-5)。
5肠管的切开肠管侧壁切开,一般于肠管纵带上或在肠系膜对侧纵行切开,并应避免损伤对
侧肠壁(图5-6)。
6索状组织的分离索状组织(如精索)的分割,除了可应用手术刀(剪)作锐性切割外,尚可用刮断、拧断等方法,以减少出血。
7.良性肿瘤、放线菌病灶、囊肿及内脏粘连部分的分离宜用钝性分离。分离的方法是:对未机化的粘连可用手指或刀柄直接剥离;对已机化的致密组织,可先用手术刀切一小口,再用钝性剥离。剥离时手的主要动作应是前后方向或略施加压力于一侧,使较疏松或粘连最小部分自行分离,然后将手指伸入组织间隙,再逐步深入。在深部非直视下,手指左右大幅度的剥离动作应少用或慎用除非确认为稀松的纤维蛋白粘连,否则,易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。对某些不易钝性分离的组织,可将钝性分离与锐性分割结合使用,一般是用弯剪伸入组织间隙,用推剪法。
骨组织的分割
首先应分离骨膜,然后再分离骨组织。分离骨膜时,应尽可能完善地保存健康部分,以利于骨组织愈合,因为骨膜内层的成纤维细胞在损伤或病理情况下,可变为骨细胞参与骨骼的修复过程。分离骨膜时,先用手术刀切开骨膜(切成“十”字形或“工”字形)然后用骨膜分离器分离骨膜。骨组织的分离一般是用骨剪剪断或骨锯锯断,当锯(剪)断骨组织时,不应伤及骨膜。为了防止骨的断端损伤软组织,应使用骨锉锉平断端锐缘,并清除骨片,以免留在手术创内引起不良反应和阻碍愈合。分离骨组织常用的器械有圆锯、线锯、骨钻、骨凿、骨钳骨剪、骨匙及骨膜剥离器等。
蹄和角质的分离
属于硬组织的分离。对蹄角质可用蹄刀、蹄刮挖除浸软的蹄壁用柳叶刀切削。闭合蹄壁上的裂口可用骨钻、锔子钳和锔子。截断牛羊角时可用骨锯或断角器。
手术野的显露
手术野的充分显露不仅能清楚显示病变的性质、范围和局部解剖层次,且便于手术操作和防止手术的副损伤,因而是安全有效地施行手术的关键。深部手术的显露更为重要,显露不佳,不但增加操作难度,延长手术时间,而且还可能误伤重要器官结构、导致大出血或其他严重后果。手术野的良好显露,取决于多方面的因素:选择适宜的麻醉方法,使其肌肉松弛有利于创口拉开;选择适宜的保定体位,有利于手术野显露。因此,手术时根据切口、手术性质和操作需要,选择理想的保定方法,才能充分显露手术野。牵开,应用拉钩、牵开器帮助显露切口是最常用的方法。良好的照明条件是保证手术进行的重要条件,为了增强手术野的可见度,手术照明要采用无影灯和深创照明灯,保证术野明亮。
体位的选择
合适的体位,常有助于深部手术野的良好显露。一般应根据手术路径、病变部位、手术的性质和需要,选择合适的体位。如膈肌破裂修补术要根据破裂部位确定选用侧卧或仰卧位;阴茎切开造口术要选用侧卧位加后肢前方转位。但体位的选择应同时考虑到动物的舒适以及体位对局部或全身的影响,如时间较长的过伸或过屈的体位会影响呼吸运动及气体交换量,侧卧时间过久可影响血液循环或神经压迫等。
麻醉的选择
只有良好的肌肉松弛,才能获得良好的显露,尤其是深部手术应选择充分肌肉松弛的麻醉。胸部手术应选择气管插管加全身麻醉往往可以获得良好的肌肉松弛和增进手术野的显露,而且也便于术中处理各种异常情况。
手术路径的选择
正确选择手术路径及切口是做好手术的重要环节之一,针对不同部位手术的需要,可采用各种常规的和非常规的切口。
切口的选择应遵守以下原则
(1)切口应尽量接近病变部位,通过最短的路径显露病灶,且便于在必要时延伸切口完成手术。
(2)手术时需采用足够大的切口充分显露手术区域,小切口手术是在特定条件下实行的,并不与该原则相违背。
(3)切口不应损伤重要的解剖结构,不影响局部的生理功能,不遗留难看的癜痕。
切口牵开
利用牵开器牵开切口是增加显露的常用方法。牵开切口时应注意:
(1)将附近组织或脏器牵开时拉钩下方应衬以湿盐水纱布垫,以加强拉钩的作用,阻止附近脏器(如肠、胃等)涌入手术区域妨碍手术野的显露及操作,同时也保护周围器官或组织免受损伤。
(2)拉钩的动作要轻柔,尤其是在局麻、针麻或硬膜外阻滞麻醉时,由于内脏神经敏感性仍存在,牵拉或刺激内脏过重时,可引起反射性疼痛、肌肉紧张、恶心、呕吐等致使内脏涌入手术野妨碍操作。采用1%普鲁卡因在肠系膜根部肝一十二指肠韧带或内脏神经丛部位封闭,可减轻或消除上述现象改善显露。
(3)正确把持拉钩的方法一般是手心向上,如果手心向下,则掌握拉钩的助手难以持久在恒定的位置。
(4)助手应了解手术的进程及手术者的意图,及时调整拉钩的位置以主动配合手术,故在术前详细讨论及术中沟通是很重要的。
内脏的移位与减容
移动内脏的位置或减少内脏的体积或容量也是改善显露的一种方法,常用的方法有:
(1)利用实质脏器本身的特点将其托起,使深处的手术部位变浅。例如,肝脏和胆道手术时,可在肝周韧带离断后,在肝上和肝后放置纱布垫,使肝脏和肝外胆道向前下移位。
(2)利用某些组织结构牵拉内脏。例如,利用肝圆韧带将肝脏向上轻轻牵引,可使肝门部结构变浅。
(3)通过减少内脏的体积或内容物,使手术野更加开阔。例如,颅内手术可行脱水使脑容积减少,盆腔手术留置导尿管排空膀胱。
(4)将胃肠推移至手术野外以增加腹内空间。腹腔深部手术时,可用大盐水纱布垫将胃肠推移至手术野之外,也可将小肠置于切口外,以增加腹内空间和显露深部术野,但应妥善保护外置的小肠。
手术野照明
手术尤其是深部手术时需随时调整灯光的照明方向以利于手术野显露。空间狭小的深部手术野可借助术者佩戴的头灯予以充分照明和显露。无论开放手术或腔镜手术均切忌在昏暗的手术野中盲目进行重要操作,以免误伤重要组织或器官。
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