【知识目标】

　　通过宠物医院相关疾病的临床实例,学习如何识别哪些疾病需要通过穿刺手术的方法进行诊断或治疗,进而掌握胸部穿刺、腹部穿刺及其他穿刺等常用穿刺术的基本操作过程和实际临床应用。

　　【技能目标】

　　能独立地诊断出犬猫是否应该及可以采取哪种穿刺术;能独立地按照自己的想法和手术要求合理地设计整个穿刺术流程;能熟练地规范化地进行穿刺术的基本操作。

　　【案例导入】

　　案例一:

　　(一)基本资料

　　品种:德国牧羊犬,年龄:8月龄,性别:雄性,体重:45kg。

　　(二)病史

　　主诉:约半个月前不食,腹围增大,在其他医院使用清蛋白治疗后腹围减小,食欲正常。最近几天食欲废绝,腹围增大,呼吸困难,卧地不起。

　　(三)临床检查

　　患犬精神欠佳,皮肤弹性降低,触诊有腹水,肝脏肿大;听诊左右两侧心音区扩大,心音弱;生化检查肝脏功能指标明显升高;血液学检查白细胞增多,其他指标正常;Ⅹ射线检查胸部右侧位,Ⅹ线片显示心脏轮廓增大、变圆、似球形;超声波检查显示心脏周围有一个环形的液性暗区,心脏声像在暗区中摇摆,各个腔室难以分辨;腹部超声波检查显示腹腔积液,肝脏钝圆。初步诊断为心包积液。

　　案例二

　　(一)基本资料

　　品种:牧羊犬,年龄:3岁,体重:25kg。

　　(二)病史

　　主诉:长时间被拴养在阴暗潮湿圈舍,病程2个多月,长期营养不良。

　　(三)临床检查

　　体温39.2℃,腹腔积水,腹围増大下垂,触诊有极强的波动感,呼吸紧促,精神委顿,食欲减少,几乎无尿。初步诊断为腹水症

　　【课前思考题】

　　通过临床症状观察,各种穿刺术前需要对病犬采取哪些措施?犬猫心包液穿刺术、胸腔穿术、膀胱穿刺术及腹腔穿刺术等的适应证都有哪些?行各种穿刺术时应使用何种保定方法?各种穿刺术的操作技术有哪些重要步骤?穿刺术过程中有哪些注意事项?各种穿刺术术后会出现哪些并发症?

　　一、胸部穿刺术

　　(一)心包液穿刺术

　　[保定]

　　机械保定可采用侧卧保定、仰卧保定或站立保定。有时可采用少量镇定剂,如安定0.2~0.6mg/kg,静脉注射。

　　[操作技术]

　　于胸骨到胸中线和从第二到第八肋间隙的右侧胸区域做一矩形术野,并作消毒处理。理论上,可用胸超声波来检査进针部位。如果不能使用胸超声波,进针部位的选择可以基于背腹部和侧胸,X射线复查以便于评估心包轮廓。通常第

　　四、第五、第六肋间隙部位最好;右侧更可取,因为在心切迹部分不存在肺组织(大约在第四肋间隙部位);选择胸骨和肋软骨汇合处的14处,这个区域减少了冠状动脉被穿刺针刺破的危险。

　　进针前穿刺处的皮肤和皮下组织以及肋间组织使用局部麻醉剂进行浸润麻醉。安置带穿刺针的静脉导管(19号针),针穿过皮肤、皮下组织和肋间肌肉直至心包区;撤去穿刺针,安置一个三通管和无菌注射器(10mL或者20mL);吸出积液,积液抽干后,可以抽出导管,如果没有液体,一边进行间歇性抽吸,同时缓慢地抽出导管;将抽出液转移到加了EDTA的管中,进行细胞学研究或者接种到相应的培养基进行细菌学分析。

　　[并发症]

　　血液采集后很快凝固说明冠状动脉破裂。冠状动脉破裂能够导致大出血和心包充盈,对采集后很快凝固的血液进行分析可以确定冠状动脉破裂,在腹部(靠近心尖)进行刺针或者在X射线检查或超声波扫描的监视下,可以减少并发症的发生。

　　[适应证

　　通过引流心包腔内积液降低心包腔内压,是急性心包填塞症的急救措施;通过穿刺抽取心包积液做生化测定,涂片寻找细菌和病理细胞,做结核杆菌或其他细菌培养,以鉴别诊断各种性质的心包疾病;通过心包穿刺,注射抗生素等药物进行治疗。

　　(二)胸腔穿刺术

　　[保定]

　　动物俯卧以便于胸腔内液体可由重力作用而位于胸腔的腹侧面,而气体则位于胸腔背面。配合的患畜可用手来保定。暴躁或者不安的动物可以用镇静剂使其安静:猫,O.lmL克它命静脉注射;犬,0.05~0.5mL乙酰丙嗪静脉注射;环丁甲二羟吗喃0.2~0.4mg/kg静脉注射(可以结合苯甲二氢0.2mg/kg静脉注射或咪达唑仑0.1~0.2mg/kg静脉注射,以增强镇定效果)。

　　[操作技术

　　(1)对穿刺部位的皮肤进行剪毛,且无菌操作。空气:吸出脊背部在第七到第九肋间的空气。

　　液体:吸出胸部在第七到第八肋间的液体,避免心跳过速。

　　(2)吸空气或者液体时使用合适的器械。

　　空气:20或22号注射针头,三通开关,12~20mL注射器。

　　液体:17或19号注射针头,静注导管接头,三通开关,12~20mL注射器。

　　用针穿过皮肤、肋间肌肉和腔壁胸膜。如果使用一个静脉注射导管,导管穿入胸腔大约几英寸然后抽出穿刺针。在开口位置的三向导管开关处应用负压进行注射。

　　[适应证]

　　胸腔积液时获取分析用的液体样本,也是诊断和治疗的一种方法。可排出液体,减轻呼吸困难。

　　(三)胸导管的放置

　　[保定]

　　为了确保胸导管插入,动物须侧卧保定,也可人工保定,但需要少量镇静剂镇定。一旦胸导管插入并且固定,可在胸部任何有利于排出液体或气体的部位抽吸。

　　操作技术

　　进行剪毛,无菌操作。对穿刺点1-2个肋骨后缘处的皮肤和肌肉组织进行局部浸润麻醉。穿刺点位置的选择与胸腔穿刺术相似,空气:脊背第七到第八肋间隙;液体:胸部第六到第八肋间隙。可一个或者多个导管从一侧或两侧同时插入。

　　胸导管插入处的皮肤用手术刀切开,将带套管针的胸导管从皮肤切口插入,沿皮下向头侧伸到所需部位,用力插人肋间肌肉进入胸腔。将套管针移开,导管用夹子夹住,末端与三向管单向瓣膜或者连续抽吸泵相连。松开夹子,确保导管不闭合,并且对导管置留处的皮肤缝合,用非水溶性软膏涂抹在出口位置。通过蝶状缝合将导管固定在胸部,轻轻包扎胸部防止导管移动。

　　并发症

　　肋间、胸廓内或者心脏血管撕裂,移走套管针时易造成气胸。在插入胸导管的几天内,要密切监控,必须确保胸导管置留明显,位置正确,并且不能来回活动;所有连接部位紧密,不能使空气进入胸腔;所有入口部位防止细菌感染。

　　[适应证]

　　胸导管留置于胸膜腔内可以重复利用,随时抽出胸膜内的液体;可以不断排出气体,以防止出现严重或紧张性气胸;有利于连接外在装置并且有利于向胸腔内注入抗生素和排出灌洗溶液。