一.手术器械和物品的准备

　　手术中所使用的器械和其他物品的种类繁多、性质各异,包括金属制品、玻璃、搪瓷、棉花织物、塑料、尼龙、橡胶制品等,都可能对手术创造成直接或间接的接触感染。而灭菌和消毒的方法也很多,应根据物品的抗腐蚀性、抗高压性等进行选择消毒灭菌。

　　1.金属器械

　　所有手术用器械都应清洁,不得粘有污物或灰尘等。首先,要检查所准备的器械是否有足够的数量,以保证手术过程的需求。更应注意每件器械的性能,以保障正常的使用。不常用的器械或新启用的器械,要用温热的清洁剂溶液除去表面的保护性油类或其他保护剂,然后再用大量清水冲去残存的洗涤清洁剂后备用。结构比较复杂的器械,最好拆开或半拆开,以利于充分灭菌。对有弹性锁扣的止血钳和持针钳等,应将锁扣松开,以免影响弹性。锐利的器械应用纱布包裹其锋利部,以免变钝。注射针头、缝针需放在一定的容器内,或整齐有序地插在纱布块上,防止散落而造成使用上的不便。为保护手术刀片应有的锋利度,最好用纱布包好,用化学药液浸泡法消毒(不宜高压灭菌)。每次所用的手术器械,可以包在一个较大的布质包单内,这样更便于灭菌和使用。

　　手术器械最常用的灭菌方法是高压蒸汽灭菌法。若遇紧急情况或无条件时,也可以采用煮沸法或化学药物浸泡消毒法。

　　2.玻璃、瓷和搪瓷类器皿

　　所有这些用品都应充分清洗干净,易损易碎者要用纱布适当包裹而保护。这类器皿若体积较小时,可采用高压蒸汽灭菌法、煮沸法或化学消毒药物浸泡法(玻璃器皿勿骤冷骤热,以免破损)。如手术需要玻璃注射器时,应将洗净的注射器内栓、外管分别用纱布包好,以免错乱或相互碰撞。金属注射器灭菌时,先将金属注射器清洗干净,并将其各部件拆卸开,用消毒巾包好。大批量的注射器应用高压蒸汽灭菌,小批量的常用煮沸灭菌法。灭菌后,使用时用灭菌的敷料钳或镊子取出,无菌状态下配套安装好应用。大件的器物如大方盘、搪瓷盆等,可以考虑使用酒精火焰烧灼灭菌法,即在干净的大型器皿内倒入适量医用酒精(95%),使其布满盘底,并及时点火燃烧。

　　3.橡胶、乳胶、尼龙和塑料类用品包括临床常用的各种插管和导管、手套、橡胶布、围裙及各种塑料制品。有些不耐高压,有些更不能耐受高热,这些用品都应在消毒前清刷干净,并用净水充分漂洗后备用。在消毒灭菌时,应该用纱布将物品包好。乳胶类用品可用高压蒸汽灭菌,一般仅用一次,也可用化学消毒液浸泡消毒,但有些消毒液易引起化学反应,如新洁尔灭可使乳胶手套表面发黏(不影响手术)。橡胶制品可以选用高压灭菌(很易老化发黏,失去弹性)或煮沸灭菌,也可以采用化学消毒药液浸泡法来消毒。有些专用的插管和导管等,也可以在小的密闭容器内(如干燥器)用甲醛熏蒸法来消毒。目前这类用品很多都是一次性使用者,可减少消毒工作中的许多烦琐环节,但其经济代价则较高,提高了医疗费用。

　　塑料类用品如塑料管、塑料薄膜等一般用化学消毒法。有些医疗单位有使用环氧乙烷气体灭菌装置的条件,对细菌、芽孢、立克次氏体、病毒都有杀灭作用,可用于器械、仪器、敷料、橡胶、塑料等的灭菌,会使很多手术用品的消毒灭菌变得既方便又简单

　　4.敷料、手术创巾、手术衣帽和口罩等物品

　　敷料在手术中主要指止血纱布。止血纱布为医用脱脂纱布制成,根据具体需要,先裁制成大小不同的方形纱布块,似手帕样,然后以对折方法折叠,达到最后将剪断缘的毛边完全折在内部为止。再将若干块这种止血纱布用纯棉的小方巾包成小包,方便灭菌,使用上也方便。目前,临床和教学实验用手术巾、手术衣帽及口罩主要为纯棉织布,可事先按一定的规格分别将手术巾、手术衣整理、折叠,并将手术帽、口罩放人已折叠的手术衣内,再用大的布单将手术巾、手术衣帽及口罩包好,准备灭菌。这些用品一般采用高压蒸汽灭菌,在126.6℃的条件下,经过不少于30min的灭菌,则可完全达到灭菌的要求。在没有高压灭菌器的时候,也可以采用流动蒸汽灭菌法(使用普通的蒸锅,可以从水沸腾后并发出大量蒸汽时计算,经1~2h灭菌)。

　　消毒的物品用布单包好,小而零散的则可装入贮槽,或用小的布单包好。贮槽是用金属材料制成的特殊容器(见图1-1)。灭菌前,将贮槽的底窗和侧窗完全打开。在灭菌后从高压锅内取出时,立刻将底窗和侧窗关闭。贮槽在封闭的情况下,可以保证一周内的时间是无菌的。回收的上述用品均需经过洗涤处理,不得黏附有被毛或其他污物,然后按不同规格分类整理、折叠,消毒后可重复使用。

　　5.缝合材料

　　缝线可放在贮槽、手术巾、手术衣包内高压蒸汽灭菌。

　　(二)灭菌与消毒方法

　　常用的灭菌和消毒法有煮沸灭菌法、高压蒸汽灭菌法和化学药品消毒法。此外,还有流动蒸汽灭菌法、干热灭菌法和火焰烧灼灭菌法等,但应用较少

　　1.灭菌方法

　　灭菌前,应检查所用器械、用品的实用性,以保证刀、剪锋利,转轴灵活,各种钳和镊子闭合紧密,锁扣开闭灵活。对需灭菌的器械及用品清洗后用纱布擦拭干净,再用纱布包住捆实或用带盖容器盛装好,以备灭菌。

　　(1) 煮沸灭菌法煮沸灭菌法可用一般带盖清洁的铝饭盒、铝锅、铁锅等进行。将需要灭菌的器械按顺序放入灭菌容器中,加水至淹没全部器械即可进行加热煮沸灭菌。加热煮沸后维持15~20min,可将一般的细菌杀灭,但不能杀灭具有顽强抵抗力的细菌芽孢。对可疑污染芽孢细菌(破伤风杆菌、炭疽杆菌、坏死杆菌等)的器械或物品,必须煮沸90min以上。常水中加入碳酸氢钠使之成为2%的碱性溶液,可以提高水的沸点至102~105℃,这不但可以加强灭菌效果,还能防止金属器械生锈(但对橡胶制品有损害)。高原地区气压低,水的沸点也低,煮沸时间应适当延长,一般海拔每高出300m,需延长灭菌时间2min。为了节省时间并保证灭菌质量,可用压力锅进行煮沸灭菌,压力锅的气压可达到1.3kg/cm2,锅内水的温度能达到124℃左右,10min即可达到灭菌目的。

　　煮沸灭菌法适用于耐热、耐湿物品,如金属、玻璃、橡皮类的灭菌。

　　(2) 高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法为外科应用最普遍、效果最安全可靠的灭菌方法。高压蒸汽灭菌器有手提式、立式、卧式等,其容积大小各异。灭菌的原理是利用蒸汽在容器内的积聚而产生压力。蒸汽的压力增高,温度也随之增高。当蒸汽压力达到0.1~0.137MPa时,温度可达到121~126℃,维持30min,不但可以杀灭一切细菌,且能杀死有顽强抵抗能力的细菌芽孢,达到完全灭菌的目的。采用这种灭菌的物品可于两周内使用。

　　灭菌方法为先往高压灭菌器中加入自来水至规定位置,再将准备好的手术器械用消毒巾包好,按顺序放入高压灭菌器的盛物桶中,继而将盛物桶放入高压蒸汽灭菌器中盖好上盖,旋紧螺丝。加热至压力0.0343MPa、温度108.4℃时旋开放气阀放出冷气后,关闭放气阀,继续加热至压力0.1029MPa,温度121.3℃,维持30min。然后停止加热,放气至气压表指针指至0处后,开启上盖取出灭菌物品备用。该办法能杀灭所有的微生物,包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢体,用于能耐受高温、高压的物品灭菌,各种物品所需时间、温度和压力详见表1-1。

　　高压蒸汽灭菌时要注意以下事项:①需要灭菌的包裹不应过大,也不要包得过紧,一般应小于55cm×22cm×33cm。②放于灭菌器内的包裹不要排得太紧、太密,以免阻碍蒸汽透入,影响灭菌效果。③包裹中间应放入灭菌效果监测剂进行监测,这一点对不参加灭菌操作的手术人员最为重要。④易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用高压蒸汽灭菌法。⑤锐利器械,如刀、剪等应慎用此法灭菌,以免变钝。⑥对灭菌物品应做好记号,标明时间,以便使用时识别。

　　高压灭菌器使用注意事项如下:①高压灭菌器的压力表必须准确,以保证使用的安全。要定期进行检验。②高压灭菌器内所加的水不宜过多,以免沸腾后水向内桶溢流,使消毒物品被水浸泡,又不宜过少,否则不能形成一定的蒸汽压力,影响灭菌效果。③放气阀门下连接的金属软管必须保留,不得折损,否则放气不充分,冷空气滞留在桶内会影响温度的上升,有碍灭菌效果。④灭菌后应立即间断缓慢地放气,待气压表指针指至0处,旋开盖子及时取出内容物,不可待其自然冷却降压,这样干燥的物品会变湿,妨碍正常使用。⑤灭菌后放气时,不可过快。尤其内装玻璃制品或其他易碎物品时,如果减压太快,则会造成物品严重破损。⑥应该经常测定高压灭菌器灭菌效果,简单易行的方法是化学指示剂法。可将市售121℃压力蒸汽灭菌化学指示卡放在被灭菌的物品中间。灭菌时指示卡受温度影响发生变化而变成黑色,表示符合灭菌条件。如果不变黑,表示不符合灭菌条件,应找出原因并纠正。

　　(3)流动蒸汽灭菌法(蒸笼灭菌法)本法只在缺少高压蒸汽灭菌器时使用。操作时将灭菌物品放在蒸笼的最上格内,并与沸水保持一定的距离,以防过潮。时间应从水沸上汽时开始计算,共蒸1~2h。一般多用于敷料、手术衣、手套的灭菌。

　　流动蒸汽灭菌时,带有芽孢的细菌不易杀死,需用间歇灭菌法才能杀灭,每次2h,共连续3d,才可达到完全灭菌。

　　(4)火焰烧灼灭菌法在急需情况下,金属器械可用此灭菌法。操作时,在搪瓷或金属器皿内倒入95%酒精少许,点燃后用长钳夹持灭菌的器械在火焰上部烧烤,即达到灭菌目的。火焰灭菌对器械的损害较大,非紧急情况尽量不用

　　2.消毒方法

　　(1)药物浸泡消毒法对于锐利器械、内窥镜等不适于热力灭菌的物品,可用化学药品液浸泡消毒。常用化学药物消毒剂有以下几种。

　　①新洁尔灭与洗必泰:两者都是新兴的表面活性抗菌剂,皆为阳离子清洁剂,能吸附细菌膜,改变其通透性,使细菌体内重要成分外逸而起到杀菌作用。洗必泰的杀菌作用比新洁尔灭强。两者浸泡消毒的浓度均为0.1%溶液,常用于浸泡刀片、剪刀、针等,浸泡时间为30min,两者对机体细胞均有一定毒性,器械使用时要先用无菌生理盐水冲洗干净。另外还要注意这类阳离子表面活性剂与碱、肥皂、碘酊、酒精等多种物质接触后会失效。

　　②酒精:常用浓度为75%,浓度过低则不足以使细菌蛋白凝固变性,减弱杀菌作用;而浓度过高,又使细菌表面蛋白凝固太快,妨碍作用深入。酒精在外科手术中常用于皮肤消毒,并有脱碘作用。消毒锐利器械时,浸泡30min~lh酒精易挥发,应每周过滤一次,并核对其浓度是否达到要求。

　　③升汞:常用浓度0.1%~0.5%,用于浸泡膀胱镜、胶质导尿管等,时间为30min,使用前须用无菌生理盐水冲洗,以预防汞对机体的毒性作用。

　　④甲醛:能使蛋白变性,不仅杀菌力强、且能杀灭细菌芽孢。但有强烈的刺激性气味,并对细胞有损害作用。常用10%甲醛溶液,浸泡塑料管、导尿管和有机玻璃物等,浸泡时间为4~6h,使用时用无菌生理盐水冲洗干净。

　　⑤来苏儿:可与菌体蛋白结合并发生沉淀而杀灭细菌。不溶于水,易溶于皂液中,故制成5%煤酚皂液备用,浸泡金属器械需1h,使用时应彻底用无菌盐水冲洗干净。

　　⑥器械溶液(防锈消毒液):配方是石炭酸20g、甘油266mL、95%酒精26mL、碳酸氢钠10g,加蒸馏水至1000mL。浸泡税利器械时间为30min消毒剂浸泡消毒注意事项:应用化学消毒剂浸泡器械物品时,在浸泡前将物品洗净并擦去油脂(有机脂类影响消毒效能),消毒物品须全部浸入溶液内。有轴节器械(如剪刀)应将轴节张开;空腔管瓶须将空气排净,管腔内外均应有消毒液浸泡。在浸泡消毒中间,如加入物品应从加入物品时重新计算时间。因化学消毒剂对人体大多有毒性和侵蚀性,故在器械使用前,需用无菌盐水将附着其上的药液冲洗干净,以免组织受到损害。

　　(3) 甲醛蒸汽熏蒸消毒法用直径24cm的有蒸格铝锅,蒸格下放一量杯,加入高锰酸钾2.5g,再加入40%甲醛5mL,盖紧熏蒸1h,即达到消毒目的。如果部件较大可采用大型熏蒸器,可参照以上比例加大用药量。

　　使用后的器械和用具等,都必须经过一定的处理后,才能重新进行灭菌、消毒,供下次手术使用。处理方法随物品种类、污染性质和程度不同而定。金属器械、玻璃、搪瓷类物品,使用后都须清洗干净,特别注意沟、槽、轴节等处的去污,金属器械还须擦油、防锈,橡皮和塑料等管道要注意管内冲洗,接触过一些感染的手术用品应做特殊处理。

　　(3) 注意事项

　　①由于化学消毒剂不能进入油脂,不能杀死油脂中的细菌,因此,浸泡前应擦净器械上的油脂。

　　②化学消毒剂一般都具有一定的刺激性,且多有毒性,因此,器械或物品在应用前必须用无菌生理盐水或凉开水反复冲洗、浸泡。

　　③新洁尔灭和洗必泰在水溶液中离解成阳离子活性基团,相反,肥皂水在水溶液中离解成阴离子活性基团,二者相遇会影响效力,所以,凡是接触过肥皂水的器械、物品必须用清水洗净后再进行浸泡消毒。此外,与高锰酸钾、碱类物质等配伍禁忌,应单独使用。

　　④需消毒的一切器械物品,必须全部浸泡在药液内。

　　3.无菌物品的保存

　　(1)设无菌物品室专放无菌物品,所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。

　　(2)高压灭菌的物品有效期为7d,过期后需重新消毒才能使用。

　　(3)煮沸消毒和化学消毒有效期为12h,超过有效期限后,必须重新消毒。

　　(4)已打开的消毒物品只限24h内存放手术间使用。

　　(5)无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次,每日紫外灯照射12次。

　　(6)无菌敷料室应专人负责,做到三定:定物、定位、定量。

　　(7)对特殊感染动物污染的敷料器械应做两次消毒后再放回无菌室。

　　手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、辅料包等,不论从供应室领取或是手术室内周转,均应适用经消毒的推车或托盘,决不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材,应双层包装,以防开包时寸不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理,连同包装储存。存放无菌器材的房间,应干燥无尘,设通风或紫外线消毒装置,尽量减少人员的出入,并定期进行清洁和消毒处理。